山东省招远市人民医院泌尿外科 山东招远 265400
【摘 要】目的探讨索利那新联合多模式镇痛治疗经尿道膀胱肿瘤电切术（TURB-T）术后下尿路症候群（LUTS）的临床效果。方法分析总结2010.03至2015.03于我院行TURB-T治疗的96例临床资料，随机分为实验组（n=51）与对照组（n=45）进行对比研究，实验组采用索利那新联合多模式镇痛，对照组采用索利那新及镇痛泵镇痛，对比两组患者的术后相关指标。结果对术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、膀胱痉挛时间、OABSS、PPBS、AVS等量化评价指标进行对比，结果显示实验组的量化评价指标明显优于对照组，两组指标差异具有统计学意义（P<0.05）。结论相对于对照组，实验组（索利那新联合多模式镇痛）对于TURB-T术后下尿路症候群的治疗效果更佳，值得临床应用及推广。
【关键词】索利那新；联合镇痛；TURB-T术后；LUTS
随着人们健康意识的不断提高，早期膀胱肿瘤的发现率也逐年提高，且以非肌层浸润性膀胱肿瘤为主，约占70%~80%[1、2]，对于早期膀胱肿瘤，目前多采用微创TURB-T手术治疗。TURB-T有痛苦小、恢复快、术后生活质量相对较高等优点，但是，TURB-T术后病人常受LUTS的困扰，不但增加病人的疼痛，也明显的影响了病人的生活质量[3、4]。为此，我院泌尿外科2010.03至2015.03于我科行TURB-T治疗的96例临床资料随机分成2组，实行对比研究，结果显示，实验组与对照组相比，术后评价指标的差异有统计学意义，现报道如下：
1 资料及方法
1.1临床资料
选取2010.03至2015.03于我院泌尿外科行TURB-T手术治疗的患者96例为研究对象，将其随机分成2组，其中实验组51例，对照组45例。本研究96例膀胱肿瘤患者，男70例，女26例，平均年龄56.2±12.3岁，初发肿瘤70例，复发肿瘤26例；肿瘤单发63例，多发33例；肿瘤直径＜3cm71例，肿瘤直径≥3cm25例；TNM分期T2 88例，T3 8例；病理（采用WHO2004分级法）低级别66例，高级别30例。合并高血压16例，合并糖尿病17例，合并脑血栓后遗症10例，慢性阻塞性肺气肿18例。所有标本由主治医师以上的手术医师与一名病理医师共同确认。本试验通过了本院伦理委员会相关伦理的审批，且获得了参加本研究病人的知情同意。
1.2治疗方法
TURB-T手术者为固定一组具有丰富经验的主治医师以上的人员实施，仪器为奥林巴斯等离子电切镜，电切功率120W，电凝功率60W。对于较小肿瘤（≤1cm）沿肿瘤边缘0.5cm 连同基底部、部分膀胱壁一起切除，切除深度需达肌层，对于较大肿瘤需分层由浅而深切除，切除深度需达深肌层，对侵及肌层的肿瘤切至镜下见膀胱壁外脂肪组织，最后切除肿物周围1-2cm内膀胱壁部分组织，两组患者均术后第1天经导尿管进行比柔比星30mg灌注，同时口服索利那新5mg至出院，两组患者术后均使用静脉镇痛泵36—48小时，实验组则是在镇痛泵结束后加口服NSAIDS类消炎镇痛药（尼美舒利100mg，每日二次）至出院。对照组与实验组术后拔出导尿管的时间依据膀胱冲洗液的颜色及病人的耐受性决定，术后膀胱痉挛天数为拔出导尿管前的时间。入选96例患者随机分为2组，两组基本情况见表1，对比观察两组患者术后及拔除导尿管后1周内下尿路症候群相关评价指标（见表2、3），将两组患者的相关指标进行统计学分析。
1.3统计学方法
应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间比采用t检验，P<0.05为两组资料的差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者一般资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。而在术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、膀胱痉挛时间、OABSS、PPBS、AVS等量化评价指标方面，实验组明显优于对照组，两组数据的差异有统计学意义（P<0.05）（表2、表3）。
表1 两组患者术前一般资料
表2 两组患者术后相关指标对比
3 讨 论
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，近几年我国膀胱癌的发病率呈逐年上升趋势，但是随着人们健康意识的不断提高，膀胱癌早期发现率也逐步提高。依据泌尿外科诊疗指南，TURB-T适应症为＜T2，对于浸润性膀胱癌按指南要求需行膀胱癌根治术。但是临床上仍有部分患者因合并其它基础疾病，身体一般情况较差而不能耐受膀胱癌根治术，还有部分患者拒绝或不愿接受此类手术。本组研究资料＞T2期患者8例，TURB-T对此类病人仍不失为一个理想的治疗术式，但对此类患者还需加强化疗、灌注等综合治疗与随访[5、6、7]。
实施TURB-T治疗早期膀胱癌具有损伤小、恢复快等诸多优势，但是TURB-T术后所带来的下尿路症候群同样困扰着病人，影响病人的术后恢复及生活质量。下尿路症候群主要表现在不稳定膀胱及排尿疼痛方面[8]。而不稳定膀胱（OAB）发生机制近20年来的相关研究主要认为有如下几个方面：（1）神经源性：膀胱排尿反射中枢和/或周围神经病变引起膀胱尿道功能紊乱；（2）肌源性：膀胱排尿反射功能紊乱，主要由逼尿肌过度活动引起；（3）膀胱上皮生物学功能改变：膀胱上皮能对各种刺激（如化学和机械、牵拉刺激）做出反应，分泌多种介质作用于膀胱上皮和上皮下组织，影响活动与功能；（4）其它：如神经行为异常、激素代谢失调等因素。本组96例病例中，对入组剔除标准为①泌尿系感染，妇科感染；②神经源性膀胱尿道功能障碍；③尿道梗阻。
随着膀胱上皮细胞学和分子生物学研究的不断深入，我们发现膀胱上皮渗透屏障在OAB与LUTS发生机制研究中扮演着越来越重要的角色[9]。膀胱上皮由内向外依次为高度分化的伞细胞层、中间层和基底细胞层，能够适应膀胱充盈与排空、尿液容量和压力较大变化，以维持渗透屏障结构和功能的完整性。膀胱渗透屏障是人体连接最紧密跨膜电位最高、渗透性最低的上皮渗透屏障，是防止尿液中有毒物质进入膀胱内首要的也是最安全的屏障，一旦破坏，尿液中的尿素、胺类等有毒物质将渗透膀胱上皮作用于上皮下组织，从而影响膀胱功能和活动，产生尿频、尿急、尿痛等症状。
膀胱粘膜由于炎症、结石、手术创伤、导尿管牵拉等诸多因素的刺激和影响，使粘膜上皮损伤造成通透性增加，钾离子和一些有害化学物质渗透至膀胱粘膜下层组织，导致接触性损伤和和炎症刺激无髓鞘C神经纤维，患者产生疼痛症状。膀胱粘膜下层结缔组织中起中和毒素、保护和修复粘膜作用的透明质酚类物质反渗入尿中流失，膀胱壁对化学物质的抵御功能及修复功能下降，也会导致毒素刺激C神经纤维产生尿急、尿痛症状。
膀胱逼尿肌的收缩是由胆碱能受体（M受体）介导的共5个亚型（M1-M5），虽然M2受体在数量上较多，但是介导参入逼尿肌收缩的受体主要是M3受体。目前索利那辛为高选择的M3受体拮抗剂，在膀胱OAB与LUTS治疗中起主要作用[10、11]。
TURB-T术后，患者的膀胱壁造成部分治疗性损毁，深达肌层，粘膜屏障破坏，尿液以及化疗药物等有毒有害物质刺激下尿路，导致尿急、尿频、尿痛等LUTS症状明显，高选择M3受体拮抗剂从作用机制上主要缓解改善尿急、尿频症状，但对尿痛症状的改善与缓解作用不大，尿痛病人常不自觉控制饮水、引起尿少、有毒有害物质产生增多且浓度高，刺激加剧，导致尿痛加重，而尿痛加重又能刺激尿急、尿频症状，从而形成恶性循环，所以在索利那辛的基础上采用多模式的镇痛方式，术后即先使用静脉镇痛泵持续2—3天后，再加用非甾体类镇痛药，选择NSAIDS类消炎镇痛药尼美舒利，本品以磺基为功能基因，由于这一活性基因使其具有很强的抗炎镇痛与解热作用，且胃肠道不良反应较少，本品的作用机制为选择性抑制环氧化酶—2（cox—2），且能抑制炎症过程中的所有介质。此药耐受性好，不良反应偶见胃烧感、恶心和胃痛，出汗、面部潮红、兴奋过度、皮疹、红斑和失眠，罕见头痛、头晕。非甾体类消炎镇痛药物为术后镇痛基础用药，尽量地减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等，缓解尿痛症状。
舒适医疗就是患者在整个就医过程中所感受到的心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。心理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感，源自于医护人员的良好态度和就医环境，而生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感则完全依赖于专业所提供的舒适的无痛化服务[12]。索利那新联合多模式镇痛可促进病人早期康复，并使病人在诊疗过程中享受舒适医疗。
本实验研究结果证实了药物联合多模式镇痛治疗TURB-T术后LUTS症状的优势，TURB-T术后索利那辛与多模式镇痛药物联合应用可明显改善下尿路症候群。
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论文作者:孙治昆,盛晓妮,张鹏飞,张涛,杨永奎,程广飞,张
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/11/27
标签：膀胱论文; 术后论文; 患者论文; 实验组论文; 肿瘤论文; 膀胱癌论文; 两组论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期论文;