解放军第181医院 广西桂林 541002
作者简介
冯小艳，女，河南平舆，大学本科，护士长，副主任护师，从事临床护理工作28年
通讯作者：童亚林，主任医师
烟雾吸入性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道以及肺实质的损害，多发生于大面积烧伤，尤其是合并头面颈部烧伤时，由于患者吸入大量烟雾、有害气体或处于高热空气或蒸汽等，从而引起急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[1]。烟雾吸入性损伤一直是烧伤病人最主要的死亡原因之一，也是烧伤危重病人临床救治的难点与重点，据统计，吸入性损伤在住院烧伤患者中占30%左右，病死率50%~60%，重度吸入性吸入性损伤患者死亡率高达80%[2-4] 。现对我科曾收治的1例特重度烟雾吸入性损伤伴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺纤维化患者的护理情况进行分析、总结，以提高护理水平。
【关键词】烟雾吸入；重度烧伤；损伤；肺纤维化；护理
【中图分类号】R473.82【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0247-021
1 临床资料
1.1病例资料 患者女性，42岁，因在充满浓烟（为建材燃烧所产生）的密闭房间，停留长达半小时以上致头面颈、躯干、四肢烧伤伴声音嘶哑半小时收入当地医院治疗，伤后约10小时因严重呼吸困难行气管切开、呼吸机辅助呼吸，伤后19小时转入我院。双肺听诊有明显哮鸣音及湿罗音但未见粉红色泡沫痰。面部稍肿胀，头面颈、躯干、四肢可见面积30%烧伤创面。入院动脉血气分析提示pH值：7.23，PO2：60mmHg，胸片提示间质型肺水肿，纤维支气管镜检查见气道黏膜高度充血、水肿，气管、主支气管、肺叶支气管黏膜表面布满大量黑色粉尘，有多处散在溃疡及糜烂，隆凸水肿。入院诊断：重度烧伤（头面颈、躯干、四肢烧伤，深Ⅱ° 30%）；特重度吸入性损伤；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；肺水肿（间质型）；气管切开术后。
1.2治疗方法 入院后继续予以呼吸机辅助呼吸，监测生命体征，创面清创、磺胺嘧啶银保痂痂，烧伤悬浮治疗，补液、强心、脱水、镇静、预防消化道应激性溃疡、全身抗感染、营养支持，监测气道、创面微生物学变化等综合治疗；针对呼吸系统予以解痉、祛痰、雾化吸入、气道冲洗、翻身、叩背、体位排痰、纤维支气管镜检查及气道肺泡灌洗等气道综合管理治疗。病程早期患者口鼻腔分泌物多，我们在气管套管气囊上方放置2根引流管，每日从引流管抽吸出白色黏液86ml～203ml。治疗3天后缺氧明显改善，动脉血气分析提示氧分压波动于80～100mmHg，胸片提示双肺渗出性病灶逐渐吸收。伤后19天，患者出现明显二氧化碳潴留（动脉血气分析PCO2＞70 mmHg，PO2正常），胸片提示双肺有纤维化条索状病灶，纤维支气管镜观察到气管及1、2、3级支气管管腔通畅，黏膜水肿较前明显改善，予以翻身床治疗，加强翻身、叩背、体位排痰，加大解痉、祛痰、纤维支气管镜下气道肺泡灌洗及抗感染等治疗力度，并使用甲强龙。患者二氧化碳潴留一直未能改善，且呈进行性加重，于伤后28天出现严重的肺部感染，继之出现感染性休克，多脏器功能障碍综合征等严重并发症，于伤后32天抢救无效死亡。
2 护理
2.1肺纤维化护理
2.1.1严密观察患者的呼吸频率、节律和深度，使用呼吸机辅助呼吸的情况，呼吸困难程度，注意神智的变化有无肺性脑病，观察氧分压变化及缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无口唇指（趾）甲发绀、球结膜水肿[5]。每班护士交接班必须听诊呼吸音及湿罗音变化，当重度吸入性损伤患者出现进行性声嘶加重，吸气时出现鸡鸣声、“三凹征”，进行性呼吸频率加快．心电监护显示血氧饱和度一直下降，多提示有明显气道梗阻[6]。观察患者有无心力衰竭的症状与体征，尿量及水肿情况等，昏迷患者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射，及时了解血气分析、尿常规、电解质等检查结果。病情变化有异常及时通知医生。
2.1.2严密观察病情，测量生命体征，血氧饱和度监测，记录24小时出入量，由于缺氧，二氧化碳潴留可以引起血压升高，心动过速、心律不齐，续而出现脉搏减慢、血压下降、可能导致循环衰竭或心跳停止，所以应当持续心电监测，注意动脉压、心率、脉率的波动情况，如果患者出现头痛、嗜睡、意识模糊、烦躁、及时予以动脉血气分析，判断是否有肺性脑病的发生[7]。，
2.1.3严密观察皮肤颜色，注意观察患者烧伤处皮肤及指（趾）甲颜色，如果皮肤潮红多汗浅表静脉充盈提示二氧化碳潴留加重[8]，末梢循环衰竭时可出现紫绀，此时应该报告医生，遵医嘱予以氧气吸入，必要时予以动脉血气分析，判断缺氧情况。
2.1.4机械通气护理 注意监察、调节气道反应性的平衡，既要适当镇静及降低气道的高反应性，又不能长时间打断自主呼吸，因为会抑制咳嗽导致吸入的烟尘、痰液无法咳出。特别是烟雾吸入性损伤病人早期肺部受热力、烟雾等化学性致伤因素、自身免疫损伤等三重作用，肺组织损伤程度往往更为严重，肺泡的弹力纤维和网状纤维受到蛋白水解酶等多种因素的破坏，肺泡所能承受的最大气压降低，肺部的顺应性差，不应该采用高PEEP值，否则容易出现气压伤甚至导致气胸[9]。该患者伤后14天肉芽及疤痕更明显、肺泡管与肺泡腔可见由渗出物机化导致的纤维条索，考虑肺纤维化，肺部弹力纤维及网状纤维减少而胶原纤维增加，因此潮气量远远小于其它病人，触发流量、潮气量设置较小。此时护理的重点是观察和防止气压伤的发生
2.2 烧伤专科护理
2.2.1创面护理 注意观察创面的色泽、水肿、渗出、气味，予定时喷涂药物，并保持创面干燥，可用远红外线治疗机烤或者用吹风机吹干，保持创面干燥 , 减少创面感染机会，同时可促进局部血液循环。勤换棉垫，保持床单位清洁干燥[4],创面早期用磺胺嘧啶银混悬液纱布包扎（会阴、腋窝半暴露），中后期用康肤霜、表皮细胞生长因子凝胶每日换药数次，伤后1~3天，每日换药2次，伤后4~7天，每日换药1~2次。
2.2.2严格坚持无菌消毒隔离制度 ①烧伤病房保持室温28～32℃之间，将湿度控制在50%～60%左右[10]，定期对病房做清洁与消毒处理，紫外线空气消毒2次／天，证室内空气的流通，每天开窗不少于30min。②病房设专用拖把、抹布，室内地面物品每日用含氯消毒液擦拭1次空气每日循环风紫外线消毒2次，避免屋内有风尘。每月进行1次细菌培养，对监测工作做好质量监控。③控制交叉感染，严格限制探视人员，护理人员进出病房要洗手，穿专用消毒衣，戴口罩、帽子，每次操作前后要洗手，戴手套。每个病床备手消毒液，医护人员遵循无菌原则，严防医源性感染的发生。
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2.2.3悬浮床、翻身的护理 悬浮床病号重点做好管道护理，保持大静脉，胃管，尿管的通畅，防止管道受压、打折、或者堵塞。翻身床病号翻身重点前要检查呼吸道的情况，气道内有分泌物要及时清除。翻身俯卧位后应加强扣背，鼓励患者排痰，促进呼吸道内分泌物、脱落坏死组织的排出。翻身前还要检查各管道是否通畅在位，妥善安置各管道，防止翻身时将管道脱落。翻身后严密观察病情，防止意外发生，备好抢救物品。首次翻身时间不宜过长，以0.5-1h为宜，确保安全后再翻身。对头面部烧伤、吸入性损伤、气管切开病人，俯卧时间应缩短。各班必须严格检查悬浮床、翻身床性能。
2.3 气管切开护理
2.3.1 气管套管的保护 用紧箍法固定好气管套管外口的3层纱布[11]，分别将给氧管、湿化管从纱布网眼中插入气管套管内，用于滴注生理盐水及给氧。气管切开处用碘伏纱布换药4次∕日。整个操作均在无菌条件下进行。
2.3.2 气道湿化 生理盐水500ml，以5滴∕min的速度持续气道内滴入[12]，保持气道内湿度，防止痰痂的形成，影响痰液的排出而堵塞气道。
2.3.4 气道内灌洗 肺内灌洗是目前治疗吸入性损伤病人的重要措施，它能较彻底清理气道，保持气道通畅、防治肺不张，能有效防治肺部感染[12]。用生理盐水30ml～50ml快速注入气管套管内，促使其刺激产生呛咳，使分泌物由小气道移至大气道，容易使痰液排出。
2.3.5 气管切开肺部护理三部曲 ①翻身、扣背前给予雾化吸入以利于痰液的稀释，雾化吸入可以充分湿化气道，使气道内的痰痂和干燥的脱落黏膜潮湿软化，易于排除，保持呼吸道通畅，并鼓励 患者自行咳嗽排痰，并定时行深呼吸和咳嗽训练，以促进肺扩张；②雾化吸人后，帮助患者翻身、扣背，翻身叩背是防治坠积性肺炎的有效措施。叩背操作时，护士五指并拢，握成半圆形，由上而下，由外向内，力度均匀地叩击，使小支气管的痰液向大支气管和气管移动，使痰液松弛不沉积在肺底部，便于吸出；③再采用“间断负压边吸痰边旋转边提管”法[13]进行吸痰，可以彻底吸尽痰液，从而保证了吸痰质量，减少了吸痰频次，减轻了对气道黏膜的刺激[14]。注意用听诊器听有无痰鸣音或观察有无气道阻力。尽量减少吸痰次数，减少气道黏膜刺激，避免刺激过多，引起大出血[15]，促进黏膜早期愈合。吸痰时密切注意观察病人的血氧饱和度、面色及呼吸情况。
3 小结
烧伤合并烟雾吸入性损伤伴ARDS肺纤维化患者随时可能发生生命危险，我们应严密观察病情变化，加强护理。该例患者临床表现以及纤支镜、胸片与血气分析等检查结果提示病人早期出现了ARDS和肺泡机化和(或纤维化)，肺纤维化是一种原因不明，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化，当并发肺部感染及呼吸衰竭时病情进行性加重、易复发，且呼吸衰竭，不仅会造成患者心力衰竭、意识模糊、电解质紊乱等情况，有效观察氧分压变化及缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，可以减少和减轻肺部感染及呼吸衰竭的发生、发展，对降低病死率有重要意义。
烧伤合并严重烟雾吸人性损伤病人因口鼻咽局部受到直接刺激与损伤，分泌物明显增多，加上人工气道建立后气道的开放、胃管插入、神智改变、胃肠功能障碍等原因，上述途径产生的返流物极易流入气道导致吸人(或返流)性肺炎[12],16-17]。我们科在吸入性损伤常规治疗护理基础上，结合临床实际护理，提出了一套改进的符合吸入性损伤气管切开病人特点的加强气道护理管理新方法：人工气道“床边隔离”措施、给氧（湿化）管的固定方法、体位定向气道湿化与痰液稀释方法、吸痰时机把握及“间断负压边吸痰边旋转边提管”方法、气道灌洗与程序式排痰方法、气管套管气囊上放置吸引管方法。从多方面阻断肺部感染途径，降低和延缓了肺部感染的发生，提高了护理水平。
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论文作者:冯小艳, 童亚林（通讯作者）, 覃巍
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/25
标签：气道论文; 烧伤论文; 损伤论文; 患者论文; 气管论文; 肺泡论文; 呼吸论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;