甘肃省天水市张家川县龙山镇中心卫生院 741506
摘要：目的 气管插管后及时正确的护理是急诊抢救危重患者比较重要的环节，是提高临床抢救成功率最有效的方法之一；方法 在最短时间内完成气管插管，清除气管内的痰液或血液，防止呕吐窒息；结果 112例危重患者通过及时气管插管后的护理，痊愈96例，好转14例，死亡2例。结论 绝大多数危重患者通过及时气管插管后的正确护理，均能得到及时的救治，大大的提高了临床抢救的成功率。
关键词：危重患者；气管插管 ；护理
ｌ 临床资料
2009年1月至2014年6月我院行经口明视气管插管术112例，男69例，女43例，年龄最大62岁，最小5岁，平均33.5岁。其中全麻术后复苏患者31例，置管时间2～4小时，药物过敏患者8例，置管时间1～3小时，麻醉性镇痛药引起的呼吸衰竭患者1例，置管时间6小时左右，氯安酮麻醉引起的呼吸抑制4例，置管时间1～2小时，有机磷农药中毒患者5例，置管时间2～7天，局麻药中毒患者2例，置管时间1～5天，危重急救患者61例，置管时间2～4天，经气管插管及药物治疗，痊愈96例，好转14例，死亡2例。
2 护理
2.1 评估患者的整体状况 仔细观察患者的神志、精神状态、了解病史，对躁动不安或意识不清的患者，选择合适的约束带将手和下肢制动。对神志清楚的患者，反复强调气管插管的重要性和脱管的危险性，使患者能够积极主动的配合治疗。因插管不适引起不耐管的患者，必要时根据医嘱使用镇静剂。
2.2 气道的管理
2.2.1 插管用具及准备 要随时准备好面罩、气管导管、麻醉喉镜、气管导管芯、插管钳、
牙垫或一次性气管插管固定器、喷雾器，麻醉机和吸引器必须在备用状态。
气管导管型号的选择：应根据病人的年龄、性别、身材大小、插管途径选择，成年男性常用ID7.5～8.5，插入深度为23cm，成年女性多用ID7.0～8.0，插入深度为21cm。鼻腔插管多选用ID7.0～7.5，插入深度应比口插管的深度多3cm左右。如有气道狭窄时，需经X线片测狭窄内径，减去1.5mm，依次再准备2根稍小型号导管，以免插管时受阻。小儿导管的选择参考公式：F=年龄+18或ID=岁/4+5，导管的插入深度（cm）=年龄/2+12。还要准备比选择型号大2号和小2号导管各一根备用。5岁以下一般不用套囊。.
2.2.2 环境要求 病室空气新鲜，定时开窗通风，保持室温22～24?C左右，相对湿度60%。
2.2.3 固定导管 插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。插管完成后，确认导管进入气管内再固定，方法有：压胸部时，导管口有气流，人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。检查导管深度，保持导管下端在气管分叉上1～2cm，导管过深导致一侧肺不张，过浅易使导管脱出。听诊两侧肺呼吸音相等后，用两条胶布交叉固定气管导管及牙垫或用一次性气管插管固定器固定，防止导管上下移动，损伤气管粘膜及脱出[2]。
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2.2.4 气管导管的护理 妥善固定气管导管，保持头颈肩基本在一条直线，避免头颈过伸过屈，减轻导管对咽后壁、气管粘膜的压迫，协助患者取舒适体位[3]。缓慢给气囊充气，直到正压通气时听不到漏气声为止。压力过大会引起气管表面粘膜血流量减少，造成局部缺血和粘膜损伤，因此应将套囊压力限制在20mmHg以下。长时间插管病人，为防止气囊长期压迫气管粘膜引起溃疡及坏死，气囊应每4～6h放气一次，每次5～10min，放气前充分吸净口腔、咽喉部分泌物，以免流入肺内引起感染。
2.2.5 吸痰 吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰管应粗细适宜。吸痰时，首先吸入纯氧或高浓度氧2～3min，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，要用两根吸痰管，分别吸引气管、口鼻腔的分泌物，吸痰管应超出气管导管内口，边旋转边吸，痰液多的地方适当停留。每次吸痰时间不超过15s，若吸痰过频或吸痰时间过长，不仅影响患者的通气，还会增加导管的活动度引起非计划性拔管[4]。若胶布浸湿或不粘时，应及时更换。应注意观察痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。加强翻身拍背及体位引流，更换体位时，应保护好气管导管，固定好呼吸机管道，避免因牵拉导管而引起滑脱、扭曲及导管气囊漏气。
2.2.6 气道湿化（1）间歇湿化法：用1.25%的碳酸氢钠配制液，每6h在导管内注入3～5ml，既能使痰液软化又能刺激咳嗽利于气管深部痰液排出，较好地预防气道内痰痂的形成。
（2）持续湿化法：采用注射泵或输液泵控制持续气道湿化法，即以注射泵或输液泵控制24h内不间断地、均匀地人工气道内滴入湿化液。按无菌操作原则配制湿化液50ml～500ml，以静脉输液方法连接好注射泵或输液泵，消毒导管，将一次性5号半头皮针在距离气管导管接口1cm～2cm处插入，固定好头皮针，启动“开始”键进行持续气道湿化，速度为每小时6ml～8ml，婴幼儿为每小时2ml～3ml[5]。
2.3 病情观察 应采用连续心电监护，每5min或10min测一次血压、随时观察SaO2、面色、血气指标、心率及心律变化，有无缺氧及二氧化碳蓄积，并详细记录。观察患者行为，如躁动不安，要对病人加以约束，并耐心解释，以防导管扭曲或拔出。床边随时准备好简易呼吸器及面罩，以备急用。
2.4 心理护理
2.4.1 安慰鼓励病人 患者病情危重，生理上处于应激状态，对监护室及监护仪报警易产生恐惧感；此时护士应耐心细致安慰病人，增强其治疗信心。
2.4.2 及时与患者沟通，进行健康宣教 病情缓解后，教会患者使用手势表达意愿或用纸笔书写代替谈话。同时向家属说明气管插管的重要性及非计划性拔管的严重性及危险性，使家属能够积极配合治疗。
3 讨论
气管插管治疗过程中，很容易发生导管滑脱和痰液堵塞，尤其是口腔分泌物浸湿胶布使胶布松脱，就很容易发生非计划性拔管。因此，护士应具有丰富的临床经验，责任心要强，严格遵守操作规程，认真交接班，对患者进行连续动态的护理。
总之，我们要充分认识到气管导管内口痰液堵塞和非计划性拔管的重要性，熟练掌握各种护理技能，仔细观察和积极采取各种措施是预防意外的关键所在。
参考文献：
[1]宋瑰琦，冯影.ICU病人气管置管意外脱管分析.护士进修杂志，2001，16（2）：146-147.
[2]守志芳.现代呼吸机治疗学.北京：人民军区出版社，1999，251.
[3]王亚丽，付燕.气管插管患者舒适体位的探讨（J）；解放军护理杂志；2003年01期.
[4]马红丽.经口气管插管意外脱管的早期判断和护理（J）；浙江临床医学；2004年03期.
[5]武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用（J）.中华护理杂志，2003，38（4）：193195.
论文作者:马秀梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/27
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