柳州市妇幼保健院外科 545001
婴幼儿先天性心脏病常伴有不同程度的肺动脉高压，张永红[1]报道131例左向右分流型先天性心脏病，平均年龄1岁2月，肺动脉高压中度(6.5～8.5kPa)共78例，重度(8.6～9.3kPa)共53例。先天性心脏病并肺动脉高压是心外科及术后监护、护理的重要课题，由于婴幼儿生理、组织结构的特点，围术期易出现肺部感染、拔管困难、肺高压危象等并发症，可导致患儿病情恶化甚至死亡[2]。罗红鹤[3]报道，此类患者病死率高达15.80%～23.70%。因此严密监测及精心护理，积极采取各种护理措施减少肺部并发症的发生，预防肺高压危象，对提高手术成功率甚为重要。近年先天性心脏病并肺动脉高压的术后护理已取得了较大进展，现综述如下。
1 肺动脉高压的概念
儿童肺动脉高压的定义为：肺动脉高压传统的定义(2003WHO)是海平面标准大气压下(PB=101.3KPa760mmHg)、用右心导管测定在静息状态下，平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg；肺动脉平均压(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)，肺毛细血管楔压≤15mmHg及肺血管阻力指数(PVRI)>13Woodunit·m[4]。在运动状态下，平均肺动脉压(mPAP)>30mmHg 诊断为肺动脉高压。最近的标准，2009年欧洲心脏病建议导管所获得的肺动脉平均压>30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准，不推荐将运动多普勒超声心动图用于肺动脉高压的筛查[5]。
2 术前、术中护理
控制肺动脉高压 先心病伴肺高压者应卧床休息，减少活动。遵医嘱给予微量泵输入前列腺素E1.10～30ug／(kg·min)，每天6～8h，连续7～l4d[6]。同时可以应用强心利尿剂和血管扩张剂以及间断吸氧，以降低肺动脉压力。临床上使用氨力农能降低肺动脉及右室收缩末期容积，并且对右室心肌具有正性肌力作用[12]。在术中放置肺动脉测压管，及时、准确的记录肺动脉压力，维持肺动脉平均压在20-30mmHg [7]。
3 术后护理
3．1 一般护理：术后密切观察中心静脉压的监测、连续有创动脉压监测，动脉压与中心静脉压对反映血容量周围血管阻力及回心血量、右心排血功能有特别的临床意义。孙勇等[8]研究表明深低温体外循环和浅低温体外循环都能明显引起先心病婴儿肺功能受损及肺泡表面活性物质活性水平的下降，缺氧引起肺血管收缩痉挛为术后肺动脉高压危象的主要诱因。刘承虎等[9]认为，婴幼儿期室间隔缺损合并重度肺动脉高压，术后即刻存在着病理性氧供依赖，术后8h既存在氧供不足又有氧耗下降，应密切观察指脉氧的检测、血气分析氧分压及氧饱和度等指标，及时调整呼吸机参数。密切观察肺动脉高压危象，其特征为病人突然缺氧加重、紫绀、心动过速、血压及氧饱和度急剧下降，如病人出现上述表现要立即通知医生。
3．2 加强呼吸道管理 由于体外循环，肺的低血流灌注造成缺氧，以及术后再灌注多种炎性因子的释放，易引起肺组织水肿、损伤，肺顺应性降低，气道护理对促进术后康复有重要作用。呼吸道痰液的评估及吸痰时机的把握是气道护理的重要环节，吸痰能够清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，改善肺功能。传统的气道护理模式，即遵医嘱每2小时一次的气道护理方式，对气道痰液的评估尚无统一指标。肺高压患者应尽可能减少刺激，吸痰的次数应减少到最低限度，在气管插管内有痰液分泌物溢出为吸痰的A级指征[10]，近期有学者提出应传统气道护理模式上增加针对性气道护理模式[11]，仍存在无评估的标准指导临床护理工作。抽吸痰液时应严格无菌操作，必须动作轻巧，将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，吸痰负压以不超过6.7kPa为宜，每次吸痰不宜超过15s，吸痰时要严密观察患儿有无缺氧以及肺动脉压力的变化，如肺动脉压力升高应立即停止操作，以免引起肺动脉高压危象的发生。潘妹子等报道[12] 45例先心病合并重度肺高压患儿，体外循环下完成根治手术,全组术后肺部感染8例，1例死于严重肺部感染；她们的研究表明患儿如有呼吸道感染发生，应及时有效地清除呼吸道分泌物，肺动脉高压的病人气管内分泌物较粘稠，应注意气道的湿化和及时清除呼吸道分泌物，可以防止氧分压迅速下降而致肺动脉痉挛的发生。因此，气道护理的传统模式和新近提出针对性的护理措施，均有待进一步探讨改进、完善与规范化。
3．3 呼吸机的护理
术后均给予呼吸机辅助通气在辅助通气期间，适当的过度通气，使pH在7.5O～7.55，PaCO2在25～35mmHg，PaO2>100mmHg，这样有利于降低肺动脉压力。辅助通气要设置PEEP 4cmH2O，增加功能残气量，以防止肺泡萎缩。保持充足的氧供，降低PaCO2，根据血气分析PaO2调整氧流量，每次降低氧浓度不宜过快，吸痰前后应给予纯氧吸人2～3 min。每日评估呼吸机的撤机指征，当肺动脉压力持续控制在体循环压力1／2～1／3时，方可撤离呼吸机。张永红[1]报道131先心病例术后施行呼吸机辅助呼吸治疗是防治肺部并发症，特别是预防呼吸衰竭的主要手段，重度肺动脉高压患者应用呼吸机时间应适当延长。在进行辅助呼吸时，应严密观察呼吸机的性能及患者口唇面颊和四肢末梢循环。定时做血气分析，根据结果随时报告医生调节各种辅助呼吸参数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于神志清楚应用呼吸机治疗的患者，积极的心理护理和康复指导，细致的解释和语言精神安慰可以起到增强病人的自信心和通气治疗效果的作用，如询问患者的自觉感受，可用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流，并经常和病人握手、说话，服务态度要和蔼，操作要轻柔，以便取得良好的配合效果。
3．4 术后应充分镇静、镇痛
季瑾等[13]报道重度肺动脉高压的先心病患者48例，术前平均动脉压(MPAP)>60mmHg和(或)动脉血氧饱和度(SaO2)<90，监护期间曾先后出现肺高压危象2例，肺动脉平均压力>30mmHg，PaO2下降，经过充分镇静、纯氧吸入，针对性的应用前列腺素E1及应用扩血管药物等特殊处理，肺动脉压力下降，在术后68h血压持续稳定。 Kirklin指出对小儿患者最好使用芬太尼25mg／kg单次静注镇静，可有效防止高压危象的发生。 轻度烦躁或缺氧即可肺动脉压力急剧增高，尤其是婴幼儿术后2～3d内，呼吸机维持期间，可间歇或交替使用吗啡、万可松或芬太尼微量泵维持，使其安静，减轻右心负荷，减少阵发性肺高压的发生 。
3.5 药物控制肺动脉压的护理
术后宜持续应用血管扩张剂静脉滴注，这有助于降低肺动脉压，防止心衰，一般应用硝普钠、硝酸甘油等扩张血管药物，有时可配合多巴胺、米力农等联合使用，以微量注射泵慢慢注入，硝普钠以0.5～5μg／(kg·min)泵入。前列腺素E一为有效降低肺动脉高压常用药物，一般剂量为10-50ug／(kg·min)，使用过程中应密切注意血压的变化，根据血压变化，随时调整静脉滴注速度，硝普钠要注意避光，需现配现用，每6 h更换1次，若持续使用时需密切观察氰化物中毒的表现，及时预防。待病情稳定，可逐渐减量后停用硝普钠，改用口服血管扩张剂，以免发生“反跳”现象，并可根据肺动脉压力及血压情况调整药物种类、浓度及速度。一氧化氮（NO） 吸入：吸入一氧化氮治疗肺动脉高压是近年来发展的一项技术，经气道连续吸入的一氧化氮气体能选择性的降低肺血管阻力和肺动脉压，提高肺血流量，提高血氧，并且对体循环压无影响[14].吸入一氧化氮的安全剂量为≤8ppm，5～20ppm为较好的治疗量[15]，疗效与剂量成正比关系。目前临床趋向于采用低浓度一氧化氮利于长时间连续使用，吸入NO的时间依病情而定，避免NO2的生成水平过高，NO2可使微血管和上皮细胞的渗透性增高而致急性肺损伤，甚至肺水肿，同时还抑制血小板聚集。NO氧化NO2，以硝酸盐的形式随尿排出，因此，常规术后3天查血高铁血红蛋白血NO和尿NO[16]监测血小板功能，如有异常及时停止吸入。当NO吸入疗法终止时，血即出现肺动脉急剧升高的反跳现象，虽然再吸入可缓解，但全身状态却很缓慢。应注意缓慢逐步停止吸入，停吸时浓度在5ppm以下不至于引起反跳[17]。
综上所述，先心病合并肺动脉高压的患儿，通过在手术前充分准备（维持及提高心功能，保持良好营养状态），术后合理应用呼吸机，充分镇静，保持有效供氧，加强肺高压监护和呼吸道护理，提高手术成功率。
参 考 文 献
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论文作者:蓝凤林
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第11期
论文发表时间:2016/10/21
标签：肺动脉论文; 高压论文; 术后论文; 气道论文; 危象论文; 先天性论文; 体外循环论文; 《中国医学人文》2016年第11期论文;