根据国家医疗保障局数据，2019年初，全国基本医疗保险参保人数为13.44亿人，全年支出为17607.66亿元，基本医疗保障已经成为了影响民生的一项重要因素，而如何对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督，即医保管理，受到越来越多的关注，如何提升医保管理效能成为了当前一项十分重要的课题。
一、当前医保管理工作面临的挑战
从国家医疗保障局的职能配置来看，当前的医保管理队伍至少存在两个不适应。一是管理力量的不适应。机构改革后，基本医保向医疗救助扩展、医保基金管理向医疗药品价格管理扩展，专业人员更加不足。二是管理能力的不适应。由于多种原因医保人员流动性较大，由于医保管理的复杂性现有医保队伍业务不专不精现象也较普遍。
二、医保管理工作应理清的关系
基本医疗保险只提供基本的医疗服务，而对应其他原因造成的伤病，以及高端医疗服务项目，属于非基本医疗保障。政府必须对基础的医疗服务的保障起主导作用，遵循保基本、兜底线、可持续的原则，达到人人病有所医。作为对医保制度补充，非基本医疗保障，大多依靠市场，大多采取商业保险等形式进行。除此之外，医保对医疗费用及行为具有监督引导和调控制约作用。要加大对不规范、不合理的医疗行为和费用的监管力度，充分发挥医保管理在药品资源方面的调节功能，切实消除医疗用品回扣这个毒瘤，控制医疗用品价格。
三、医保管理改革升级方向
（一）加强医保管理机构能力建设
医保管理机构要主动承担起肩负的使命职责，强化队伍建设，积极谋划工作，提升业务能力，并积极建立健全制度措施，加强对医疗机构的服务能力建设。充分发挥信息化在医保管理工作中的引领作用，广泛应用医保智能化服务系统，降低医保管理过程中的工作难度。
（二）要全面实现基金统收统支
虽然，基本医疗保险基本上已实现地市级统筹，但基金统收统支还做不到，大多是基金调剂。所以，全面推动地市级统筹调剂向基金统收统支过渡这一举措十分关键，只有这样才能扩大资金池，提高医保抗风险能力及保障效能。
（三）完善规范大病保险政策和管理
要整合城乡医保经办资源，优化大病保险经办管理服务，要统一规范大病保险筹资及待遇保障政策，推动统筹地区之间待遇保障标准和支付水平衔接平衡、大体一致，大力推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。大病保险原则上委托商业保险机构承办，加强医保经办机构与商业保险机构之间的信息共享，并完善对商业保险机构的考核机制，而且商业保险机构要配合开展运行监测分析，定期报送大病保险数据。
（四）提升医保管理服务水平
要考虑到随迁老人、子女等流动人口，明确异地就医备案以及医保报销流程，拓展电话、网络备案等渠道，便利异地就医患者能够在定点医疗机构持卡看病、即时结算。提升医保基金监管能力水平是当前亟待解决的一项问题。健全监督举报、责任追究诚信管理等机制，提升行政监督能力，持续保持打击欺诈骗保高压态势。不断强化医保管理基础工作，完善基金运行统计分析制度，建立健全风险预警机制，确保基金稳定运行。
（五）加强组织保障
各级医疗保障部门要与其他部门增强沟通协调，工作上协同推进，强化工作的系统意识、整体意识、协同意识。加强对医疗保障及货币补助等政策宣传解读工作，及时回应社会关切。
结论：新形势下，医保管理机制健全完善、治理水平稳步提升，关系亿万参保群众的切身利益和健康福祉，医保管理工作使命光荣，任务艰巨。希望未来医保尽快从比较被动向更主动转变，从强调数量到强调价值转变，从管账功能向指挥功能转变，从“强调总量控制”到“重视结构调整”，一步步开创医保管理工作新局面。
论文作者:唐芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/1
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