【摘要】 目的:探讨瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的临床特点、诊治策略、预防方法.方法:回顾性分析２００７年１月至２０１５年４月我院产科１９例妊娠子宫破裂患者的临床资料,对妊娠子宫破裂的临床特点进行比较.结果:１３例自然临产,６例引产,瘢痕子宫１６例,非瘢痕子宫３例,６例不完全子宫破裂,占３２％,３例不完全子宫破裂的患者均无典型临床症状和体征,超声提示子宫不全破裂,于剖宫产术中证实子宫部分肌层断裂,仅浆膜层保持完整.４例不完全子宫破裂的患者均有宫缩,下段有压痛,血尿,急诊手术见子宫部分肌层断裂,仅浆膜层保持完整.６例不完全子宫破裂患者中,无患者及围产儿死亡.１３例完全子宫破裂,占６８％,产钳２例;加腹压１例;上腹部持续性疼痛１例;超声发现一例;５例表现为持续性下腹痛,其中３例患者伴休克表现.１３例患者均无死亡,胎死宫内３例, 新生儿重度窒息３例.２例行剖宫产术后自然分娩一次,再次妊娠子宫破裂.结论:瘢痕子宫是引起妊娠子宫破裂最常见的原因,再次妊娠,产前应加强产检以及患者自我监护,产程中应持续胎心监护以及超声检查,以期及时发现并处理. 【关键词】 瘢痕子宫再次妊娠;胎心监护;超声;子宫破裂; 【中图分类号】R７１４．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００７４－０２
妊娠晚期完全子宫破裂可危害到孕妇和胎儿生命.近年.随着我国计划生育政策调整,瘢痕子宫妊娠的人数大幅增加,而我国降低剖宫产率势在必行,因此总结孕期子宫破裂的临床特点,探讨积极的诊治策略,提出有效的预防手段就尤为重要.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 ２００７年１月至２０１５年４月河南省宏力医院产科共收治孕产妇３４５３０例,其中子宫破裂１９例,笔者把我院子宫破裂患者分为完全破裂组和不完全破裂组,完全破裂组１３例,年龄(２９．３１±４．９１)岁,分娩孕周(３９．７６±１．１６)周,孕次(３．６９±１．４９),产次(１．３１±０．４８),双顶径(９４．９１±４．５０)mm,股骨长(６７．８３±８．８６)mm,腹围(３４１．７５±１１．８９)mm,胎儿体重(３６５５．５６±５１３．２３)g, 距前次分娩(４．７７±０．７７)年,不完全破裂组６例,年龄(２７．５０±４．７２)岁,分娩孕周(４０．６６±１．０７)周,孕次(３．１７±１．６０),产次(１．００±０．６３),双顶径(９３．６７±３．０１)mm,股骨长(７０．００±２．２８)mm 腹围(３３１７．２０±６１．５０)mm,胎儿体重(３５６６．６７±２６８．２２)g,距前次分娩(５．５０±１．４６)年,一般情况差异无统计学意义.１．２ 方法 回顾性分析我院１９例妊娠晚期子宫破裂患者年龄、孕周、孕次、剖宫产术后顺产再孕产妇、既往手术史、子宫破裂程度、临床表现、术中所见.剖析妊娠晚期子宫破裂的临床特点,诊治策略与预防手段.
２ 结果
２．１ 自然临产中１３例子宫破裂均为瘢痕子宫;引产中６例子宫破裂有４例为瘢痕子宫;６例不完全子宫破裂,有５例为瘢痕子宫,３例无典型临床症状和体征,超声提示子宫不全破裂,于剖宫产术中证实子宫部分肌层断裂,仅浆膜层保持完整的不完全子宫破裂的患者均为瘢痕子宫,４例有宫缩,下段有压痛,血尿,急诊手术见子宫部分肌层断裂,仅浆膜层保持完整的不完全子宫破裂的患者中３例为瘢痕子宫,６例不完全子宫破裂患者中,无出血,无患者及围产儿死亡,预后佳;１３例完全子宫破裂中２例非瘢痕子宫,均为２胎、催产素引产、宫口开全,其中之一为加腹压;１例宫口开全因胎心慢行产钳助产,导致膀胱破裂,１例死胎引产宫口开全胎头持续不下行产钳暴力牵拉;上腹部持续性疼痛１例;超声发现一例;５例表现为持续性下腹痛,其中３例患者伴休克表现,无产妇死亡,胎死宫内３例,新生儿重度窒息３例.２例行剖宫产术后再次妊娠均在我院自然分娩一次,分娩后检查宫腔,凸凹不平,分别间隔１年、１．２年再次妊娠,一个在外院行蓖麻油引产导致子宫破裂;一个自然临产后再外院试产, 腹痛剧烈急诊来我院. ２．２ 产前检查超声提示子宫不全破裂见图１.入院急诊行剖宫产术,术中证明子宫瘢痕处有３?１cm 仅有浆膜.
３ 讨论
我院是基层医院,共收治产妇３４５３０例,其中子宫破裂１９例,发生率为０．０５５％,这与我院产妇基数大,剖宫产率一直保持在２０％左右有关,剖宫产率低,减少了瘢痕子宫再次妊娠的机率. 子宫破裂的病因很多,首要病因是瘢痕子宫,我院子宫破裂产妇中瘢痕子宫１６例,占８４％.这１６例瘢痕子宫中均为子宫下段剖宫产所致.我院在瘢痕子宫人工引产后阴道分娩的临床研究中用超声在产程中观察子宫下段的变化,发现随产程进展,子宫下段厚度均开始变薄,即使最薄时有０．４mm 仍然可以试产成功.研究中发现,即使在正常产程时间,超过１小时,胎头下降减缓者,瘢痕子宫阴道分娩时易导致子宫破裂,但子宫破裂例数较少,具体多长时间是瘢痕子宫顺娩的最大时限,仍需大样本的研究.１年后再次妊娠,发生子宫破裂,考虑与前次阴道分娩瘢痕处再次受损有关,因此剖宫产术后经历过１ 次阴道分娩的产妇,产后务必仔细检查瘢痕处的完整性,避免再次妊娠后发生子宫破裂,在我院瘢痕子宫顺娩人数５７５人次,再次妊娠子宫破裂发生率为０．３５％,我院剖宫产术后经历过２和３次VBAC的产妇共计８人,无子宫破裂, 主要例数太少. 催产素使用不当是引起子宫破裂的一个主要原因,催产药物可导致子宫收缩过强,造成子宫破裂.我院６例引产产妇全部为完全子宫破裂,其中４例完全子宫破裂在产程中用催产素加强宫缩.我院完全性子宫破裂１３例中用催产素者１０人,占７７％,与我院催产素应用严重不当有关. 产科操作或产时手术损伤:任何扩张子宫、促使子宫肌壁薄弱的因素也可能增加子宫破裂的风险.我院１例瘢痕子宫产妇在宫口开全后１小时３０分钟用产钳助产,因为是死胎,故暴力牵拉导致子宫破裂.分娩期人为宫底施压助产也可能是导致非瘢痕子宫破裂的一个原因,修补术后２天发现缝扎输尿管, 再次手术拆除缝线.在基层医院人为宫底施压助产仍是最常见的助产方式, 多功能气囊腹压带可安全加快第二、第三产程进展,但尚未普及,因此加强产钳及胎头吸引术的规范操作的培训就非常必要. 我院６例无症状的不完全子宫破裂,２例产检时超声发现即入院手术,术中也证实确实为不完全破裂,这种不完全子宫破裂如果没有宫缩,产妇长时间都不会出现完全子宫破裂的临床表现,有宫缩,可能就会出现灾难性的后果, 超声检查对于子宫破裂的早期诊断至关重要,超声作为诊断子宫破裂的最重要的手段,对指导治疗、及时手术起着重要的作用.尽管子宫破裂的超声图像复杂,但超声医师只要掌握了其超声图像最基本的特点,了解患者的病史并结合其症状,一定能做出正确的诊断.从我院的这２例不完全子宫破裂证明瘢痕子宫再次妊娠晚期超声检查瘢痕处肌层的完整性确实非常必要,应该由有经验的高年资超声医师担当. 我院１３例完全子宫破裂中有３例瘢痕处裂开,无出血,产妇及胎儿预后好,１例因死胎在第二产程产钳助产时导致瘢痕处菱形复杂破裂,无出血,产后检查宫腔发现破裂,产妇预后好.如果产程中能在此阶段发现,那么产妇及胎儿的结局就会明显改善,产程中超声针对性的监测子宫瘢痕是否能改善母胎结局还需大样本的研究.
论文作者:刘春枝
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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