（福建医科大学附属宁德市医院消化内科 福建 宁德 352100）
【摘要】 目的：评价限制性液体复苏在肝硬化合并上消化道大出血休克中的治疗效果。方法：56例肝硬化合并上消化道大出血休克患者随机分为观察组（限制性液体复苏组）和对照组（积极液体复苏组）。分别对两组患者复苏后血乳酸、血气碱剩余值，24h及72h药物止血率进行统计学分析。结果：观察组在复苏后血乳酸、血气碱剩余值、24h药物止血率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在72h药物止血率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：限制性液体复苏可改善组织的有效灌注和氧供，早期控制肝硬化合并上消化道大出血，值得临床推广。
【关键词】 限制性液体复苏；肝硬化；上消化道大出血；失血性休克；疗效
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0189-02
Application of limited fluid resuscitation to the cirrhosis patients with upper gastrointestinal bleeding and hypovolemic shock
Weng Zhong,You Liu-sheng,Jiang Chenglin,Cai Qizhi
Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Ningde,Fujian 352100,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of limited fluid resuscitation in the treatment of cirrhosis patients with upper gastrointestinal bleeding and hypovolemic shock.Methods 56 cirrhosis patients with upper gastrointestinal bleeding and hypovolemic shock were randomly devided into the observation group(limited fluid resuscitation group) and the control group(aggressive fluid resuscitation group).After fluid resuscitation,the blood lactate,base excess values(BE),the drug haemostatic rates in 24h and 72h were analyzed and compared between the two groups.Results Compared with those of the control group,the blood lactate,base excess values(BE) and the drug haemostatic rate in 24h of the observation group were significantly superior(P＜0.05).The difference of the drug haemostatic rate in 72h between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).Conclusion Limited fluid resuscitation can maintain effective perfusion and oxygen supply to the vital organs,and showes advantage for cirrhosis patients with upper gastrointestinal bleeding and hypovolemic shock.
【Key words】Limited fluid resuscitation; Cirrhosis; Upper gastrointestinal bleeding; Hypovolemic shock; Effect
急性上消化道出血是肝硬化晚期最常见并发症之一，出血量大，出血速度快，常合并失血性休克。大量动物模型及临床研究表明[1-2]，相对于传统的积极液体复苏，限制性液体复苏方法更能改善出血未控制性休克的预后。但限制性液体复苏方法在肝硬化合并上消化道出血休克中的应用，国内外相关研究较少。本研究通过对上述两种不同液体复苏模式进行对照研究，以评价限制性液体复苏在肝硬化合并上消化道出血休克的治疗效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我科2010年8月至2014年5月收治的肝硬化合并上消化道大出血患者56例，且均符合失血性休克诊断标准，并排除高血压疾病史。随机分为两组，观察组（限制性液体复苏组）30例，其中男性25例，女性5例；年龄36～72岁，平均（52±9）岁；Child评分C级26例，B级3例，A级1例。对照组（积极液体复苏组）26例，其中男性22例，女性4例；年龄32～68岁，平均（49±8）岁；Child评分C级23例，B级3例，A级0例。两组在性别、年龄、肝功能储备Child评分均具有可比性（P＞0.05）（见表1）。
1.2 治疗方法
所有患者均于入院后即刻建立静脉通路，进行心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度、尿量。常规予降门脉压、抑酸、药物止血等处理，并进行液体复苏，胶体液：晶体液=1：2～3。观察组初期接受快速补液，达到目标血压（MAP维持55±5mmHg）后控制输液速度; 对照组予早期、快速、足量补液，尽可能恢复正常血压。
1.3观察指标
所有患者均在治疗前及治疗12小时后，抽动脉血行血气分析，抽静脉血行血常规，检测记录血红蛋白、血乳酸水平、血气碱剩余值（BE）。
1.4 疗效判断
显效：24小时内出血停止，无再出血现象；有效：24-72小时内出血停止，无再出血现象；无效：72小时后仍出血。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以x-±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1治疗前后血乳酸、BE值的比较
治疗前，两组患者血乳酸、BE值差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。
治疗12小时后，观察组血乳酸明显降低，BE值明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。
2.2两组疗效的比较
观察组的显效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但总有效率两组间无明显差异（P＞0.05）（见表3）。
3.讨论
肝硬化合并上消化道大出血最常见的原因是食管胃底静脉曲张破裂出血，患者多合并凝血功能障碍，出血往往难以控制，早期即可出现失血性休克。因此，早期的液体复苏是非手术急救的主要措施。
传统治疗观念认为，失血性休克应采用积极液体复苏，尽快恢复机体的有效循环血量，以维持重要脏器的血液灌注。但大量快速的液体复苏易引起已形成的血栓脱落，不利于止血；又可导致稀释性凝血功能障碍，组织氧供减少，代谢性酸中毒，致使其并发症、死亡率长期居高不下[3-4]首次提出早期限制性液体复苏的概念，通过控制液体输入，使血液维持在重要脏器的临界灌注压值，既保证重要脏器基本血液供应，又不扰乱机体代偿机制和内环境稳定。并在创伤非控制性失血性休克中得到发展[5]。近年来的临床研究进一步证实了限制性液体复苏在急性上消化道出血中的治疗效果[6-8]。本研究发现，观察组中24小时止血率高达70%，明显高于对照组（42.3%），提示限制性液体复苏对已形成的血凝块较为稳定，从而达到早期止血的效果，但总有效率两组间无显著差别，可能与本研究样本量较小有关。
对于复苏指标的监测，与传统的血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标及心率、尿量、神志等参数相比，反映全身灌注指标的血乳酸、碱缺失更具临床价值。血乳酸得水平可直接反映机体组织灌注缺氧程度，血乳酸正常化是很好的确定复苏终点的指标之一[9]。而碱缺失水平是反映机体组织的低灌注程度和持续时间的敏感指标，能准确反映休克的严重程度和复苏程度[10]。本研究结果发现，限制性液体复苏组复苏后血乳酸明显降低，BE值明显升高，提示限制性液体复苏组在改善各组织脏器的血流灌注和氧供方面优于积极液体复苏组。
综上所述，限制性液体复苏可避免早期大量液体复苏在肝硬化合并上消化道大出血休克中的有害作用，早期止血率高，对争取进一步治疗极其重要，值得临床上推广。
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论文作者:翁忠,游柳生,蒋承霖,蔡奇志
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/9
标签：限制性论文; 液体论文; 消化道论文; 肝硬化论文; 乳酸论文; 统计学论文; 休克论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;