大连大学附属中山医院肿瘤二科 李淑伟 孙丽娟 李娇阳（邮编116001）
[关键词]中心静脉导管；堵塞；尿激酶；再通；探讨
外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripheralfy inserred Central Catheters,PICC）插管和颈内静脉插管具有避免反复穿刺、保护静脉，减少患者痛苦等优点而广泛应用于临床[1]，我科常用的是PICC置管技术和锁骨下中心静脉置管术，为临床化疗及静脉高营养的患者提供了一条无痛性的又具有保护静脉血管的治疗途径。在临床上广泛应用的同时，伴随着导管管路的堵塞，增加了护理工作的不便和难度，现将堵塞原因及导管再通方法总结如下：
1.临床资料
1.1一般资料 2007年9月-2014年12月行PICC及锁骨下中心静脉置管术208例，共有7例发生导管堵塞，堵塞时间为0.5小时至1天。7例中男3例，女4例，年龄40至79岁，PICC患者5例，锁骨下中心静脉置管术2例，表现为排除管理打折等因素于管路末端外抽时无血液引出或者静脉输液时药液不滴或滴速过缓，在确认管路堵塞后行管路再通。
1.2 操作方法
1.2.1 用物准备 生理盐水100毫升1瓶、尿激酶（剂量50万单位）1支，肝素1支，10ml注射器2支、20ml注射器各一个，无菌手套1副、口罩一个、治疗巾1个、无菌消毒盘、无菌换药盘（内置治疗巾、无菌纱布、以及洞巾等）、密闭输液接头1个、透明贴膜1个。
1.2.2 操作步骤 （1）向患者解释操作目的，取得其配合。（2）操作者戴无菌口罩、手套。（3）将患者手臂放在低于心脏水平，铺一次性治疗巾于置管部位下方，按无菌操作技术要求常规消毒皮肤及导管外露部分。更换手套，打开无菌穿刺包，铺洞巾，再辅以治疗巾扩大无菌区域。用20ml生理盐水溶解50万单位尿激酶，另用10ml注射器抽取已溶解的尿激酶溶液5ml接深静脉导管，回抽后将尿激酶溶液注入中心静脉导管内（力度适中，以药液保留在管内即可，切不可加压推注），使尿激酶溶液在导管内保留30分钟后接20ml注射器，回抽注射器并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，直到抽出回血。将回抽的少量血液弃掉，再用10ml肝素盐水肝素25u/ml脉冲式正压封管；如果数十小时导管未通畅，患者自愿放弃再通机会，则拔出导管。
1.3中心静脉导管再通标准及再通后观察
回抽导管内可见回血，冲洗通畅，无阻力。再通后记录导管再通的时间，观察有无尿激酶相关的并发症。
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2.再通术后护理
2.1告知患者睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，以免致血流缓慢。避免置管侧肢体做提重5kg以上的重物、上举、旋转运动，减少对血管内壁的机械性刺激。
2.2 嘱患者出现不适症状时及时告知以便及时处理。
2.3 保持导管通畅，及时处理导管堵塞，住院输液期间每天疏通中心静脉导管管路2次，PICC出院后至少7天疏通一次。如管理堵塞，可将血凝块抽出，切忌将含有血栓的血液强行推人中心静脉，以免发生脏器栓塞第严重并发症[2]。
2.4 正确封管 采用正压封管，脉冲式冲管的手法：即短暂而急促的一推一停，使冲洗液在管腔内产生涡流，清洁和漂净管壁。冲洗液余1ml时，边推冲洗边退注射器，确保封管液充满整个导管腔。每次输液前后均需用25u/ml肝素液正压封管。
3.结果208例患者发生导管堵塞7例，其中6例再通成功，1例失败予以拔管，导管再通成功率为85.7%。7例患者在尿激酶再通过程中均未出现并发症。
4.讨论
4.1导管堵塞的原因的探讨
中心静脉导管堵塞最常见的原因是肿瘤患者粘稠度较高;导管长时间存留于血管内，导致血流速度相对减慢，血液中凝血因子I沉积于导管周围，导管前端易被纤维蛋白鞘包裹形成活瓣[3]；由于导管前端活动，易与血管壁相互碰撞，导致血管内膜受损；血小板在受损部位析出.凝集，血液凝固形成血栓使导管完全堵塞，液体无法输入；从导管内采集血标本；体外导管部分扭曲；导管接头及肝素帽松动脱落；加液体不及时.液体输注完毕未及时冲、封管；封管未形成正压；患者过度活动或置管侧肢体受压，引起上腔静脉压力过高等原因导致血液返流，在管腔内形成凝血块或血栓而发生血栓性堵管。再者，输入高浓度肠外营养液未及时冲管，药物配伍不当形成沉淀物或导管打折、扭曲、移位等，而发生非血栓性堵管；置管时反复穿刺送管使血管管壁受损。
4.2导管堵塞的预防探讨
熟练掌握中心静脉置管技术，送管用力要均匀，不可粗暴送管，尽量减少穿刺时导管对静脉内膜的损伤；输液中应加强巡视，及时添加更换液体，防止血液回流；采用正确的封管技术，液体输注完毕时，先用20ML生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水5ML正压封管；注意药物之间的配伍禁忌，输注高浓度药物前后应定时用生理盐水冲管；血液黏稠度高的患者，必要时使用低分子肝素钠5000U每日1次皮下注射可减少血凝性堵管[4]；定期复查血常规和凝血项，观察血小板和纤维蛋白情况；发现导管接头松动脱落及体外导管扭曲并及时处理；对患者进行有效的健康教育，避免置管侧肢体受压，避免做增加胸腔内压力的活动，告知患者中心静脉置管技术堵管的预防永远比治疗更重要。
患者使用中心静脉置管技术的过程中，对中心静脉置管技术患者进行规范化的导管维护，采取积极有效的干预措施，最大限度预防导管堵塞的发生非常重要。对于导管发生血栓性堵塞后，应用尿激酶稀释液少量进入导管，不会造成导管破裂，也不会导致药液进入体内，导管再通成功率较高；而且操作方法简单.易掌握，使导管的留置时间延长，为临床治疗提供了方便，同时为患者减轻了痛苦和经济负担，临床应用日趋广泛。
参考文献
[1]刘淼，朱月琴，刘凤青.静脉留置针生理盐水封管液用量的临床资料[J].护士进修杂志，2007，22（22）：1824
[2]甄志越，赵晓兰，赵秀红.血液透析患者中心静脉插管的选择及相关问题[J]透析与人工器官，2002，13（4）：9-11
[3]翟新华，何新斌.恶心肿瘤患者深静脉置管的护理[J].医学理论与实践,2002,15(4)：464.
[4]罗宏，陈宏基，姜海平等.经外周穿刺置入中心静脉导管的实验观察[J].中华护理杂志,2007,42(6):549-550.
论文作者:李淑伟 孙丽娟 李娇阳
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/24
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