任佩佩 韩双印（通讯作者）
（郑州大学人民医院 河南省人民医院消化内科 河南 郑州 450003）
【摘要】 消化内镜检查在消化系统疾病占据重要地位重要。老年患者因一般健康状况较差、并发疾病较多等原因，应用消化内镜检查时往往被归属于高风险人群而让临床医师望而却步。然而，老年患者是食管癌、胃癌、大肠癌及胆石症等消化系统疾病高发人群，消化内镜应用于老年患者治疗消化系统疾病具有更大的临床意义。本文将分别对胃镜（EGD）、结肠镜及内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）等消化内镜应用于老年患者的安全性和疗效性进行总结。
【关键词】 消化内镜；胃镜；结肠镜；逆行性胆胰管造影；老年患者
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）25-0122-03
消化内镜检查包括食管胃十二指肠镜（简称胃镜，EGD）、结肠镜以及内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）等。老年患者属于消化道肿瘤、胆石症、胰腺炎等消化系统疾病的高发人群，消化内镜用于老年患者治疗消化系统疾病意义重大。本文将对目前有关消化内镜应用于老年患者安全性和疗效性评估的有关研究进行总结，以进一步认识胃镜（EGD）、结肠镜及内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）应用于老年患者风险及收益。
1.食管胃十二指肠镜（简称胃镜，EGD）
胃镜检查借助一条纤细、柔软的管子伸入胃中，医生可以直接观察食道、胃和十二指肠的病变，尤其对微小的病变，更可对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查进一步明确诊断，是上消化道病变的首选检查方法。研究表明，老年患者出现消化不良或吞咽困难等消化系统症状时，机体有器质性病变的可能性较高[1]。消化内镜在改善老年消化系统疾病方面是有效的。Delaney等人进行的一项前瞻性试验研究了422例60岁以上老年患者进行EGD检查的收益效果[2]。结果显示消化内镜显著改善了老年患者的症状及生活质量，同时使得质子泵抑制剂使用率降低了48%。
Christe等人在一项随机、双盲、安慰剂对照研究中评估了老年患者应用胃镜检查中使用咪达唑仑进行麻醉的益处和风险[3]。结果显示，在使用咪达唑仑麻醉的患者组行内窥镜后出现低氧血症的情况更为常见(44% vs. 18%,P=0.033)，但未观察到严重的血氧饱和度降低的情况。此项研究表明，在充分的监测条件下，老年患者在操作过程中对低剂量的咪达唑仑耐受性等益处超过了麻醉带来的风险。另外，胃镜检查确实会引起一些老年患者心肺疾病风险的增加。Shimamoto等人利用利钠肽水平高低来研究内窥镜检查对于患者心脏的影响并预测循环系统意外事件发生的可能性大小[4]。结果显示，老年组中，不管循环并发症存在与否，进行内镜检查后hANP水平均明显升高，而hBNP水平没有观察到显著的改变。而年轻组进行内镜操作后并未观察到hANP或hBNP水平的显著升高。研究证实，老年患者进行内镜操作过程会引起心房负荷的增加。因此，临床上对老年患者行内镜检查时操作者一定要认识到存在循环系统损害的风险。
2.结肠镜
结肠镜检查通过一支细长可弯曲的仪器通过肛门进入直肠，直到大肠，可让医生直观观察到结肠和大肠的内部情况，亦可对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查进一步明确诊断，是大肠相关疾病的重要诊疗手段。大肠癌的发病率从40岁开始随年龄增长而增加，并且每连续10年风险翻倍[5]。依据病情需要进行结肠镜检查的老年患者数量在不断增加。而结肠镜检查对于具有直肠出血或缺铁性贫血等警示性症状的老年患者更具优势。
老年患者结肠镜检查相对安全，在适应症相似情况下老年患者与年轻患者相比并未表现出更高风险[6]。一项回顾性分析研究中，70岁以上老年患者与50～70岁患者相比结肠镜检查完成率显著降低（78% vs. 93%, P＜0.05）[7]。操作成功率与高龄患者结肠准备的质量直接相关。不论使用何种制剂高龄患者的肠道准备都较差（16% vs. 4%, P=0.001）。充分的肠道准备是对80岁以上患者而言是一个需要特殊对待的问题。研究表明，使用相同方法进行肠道准备时80岁以上患者耐受率为86%，而非高龄组患者为90%，两组患者之间不存在显著性差异[8]。但高龄组准备成功率较低，原因可能与老年患者肠道准备较差有关。
Lin等人进行了一项横断面研究在50～54岁、75～79岁及大于80岁的三组人群中行结肠镜筛查进而比较肿瘤的患病率以及预期寿命的平均收益[9]。肿瘤的发生率在50～54岁患者组为13.8%，75～79岁患者组为26.5%，80岁及以上患者组为28.6%。然而，尽管高龄患者有较高的肿瘤发病率，但是该组患者平均寿命延长时间（0.13年）与50～54岁患者组（0.85年）相比却更低。研究人员得出结论，老年患者的结肠镜筛查在延长患者生存期方面只能达到年轻患者15%的预期收益。美国预防服务专责小组建议反对在75岁以上患者进行常规结肠镜筛查，因为目前尚未得到此举利大于弊的有力证据。只有详细与患者沟通该项检查潜在的利与弊，并考虑患者合并疾病对寿命的影响，才可考虑对80岁以上患者进行结肠镜筛查。
3.内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）
胆胰疾病在老年人中十分常见，这与随着年龄的增长胆石症及恶性肿瘤发病率越来越高有关[10]。胆总管结石和癌症超过70%的75岁以上老年黄疸病例的病因为70%[11]。然而高龄患者作为胆胰疾病的高发人群，往往因为各种原因无法进行采取外科手术治疗。而治疗性ERCP具有疗效好、创伤小、并发症少、住院时间短等优点，尤其适合不能耐受外科手术治疗的老年患者。因此，ERCP对这些患者更具有临床意义。
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ERCP显著降低胆胰疾病老年患者的病死率并且减少了急诊外科手术的必要。在一个105例65岁以上急性胆囊炎患者的前瞻性临床研究中，Vracko等人随机选取患者使其接受保守治疗或者EST疗法[12]。接受保守治疗的患者中有15例患者发生胆道败血症需要急诊手术处理，对比而言，进行EST治疗组的52例患者没有1例败血症发生。EST治疗组中48例患者临床治疗效果得到改善，避免急诊行胆囊切除术或其他干预措施，而传统治疗组中是36例得以改善。这表明ERCP是胆囊结石并胆总管结石且合并有严重并发疾病的老年患者的有效治疗手段[13]。
目前有关ERCP应用于老年患者安全性和疗效性研究日益增多。Lukens等人进行的研究表明，年轻组患者的总体并发症发生率较老年组患者显著升高[14]。110例非老年组患者有ERCP术后并发症，而老年组为12例（3.45% vs. 1.65%,P=0.006）。胰腺炎在年轻组中的发生率为1.16%，而老年人中仅0.14%（P=0.003）。出血在年轻组患者发生率为0.75%，80岁以上患者中为0.55%。穿孔在年轻组中发病率为0.41%，老年组为0.69%。老年组死亡率为0.1%，年轻组中无死亡发生（P=0.185）。研究者认为年龄增长可能是ERCP术后胰腺炎的一个保护性因素。老年患者随着年龄的增加胰腺组织发生萎缩或其他组织学改变，导致这类人群在手术过程中对胰腺创伤的反应降低。
4.结论
EGD是老年消化系疾病一种非常有价值的治疗手段。操作全程密切监测老年患者同时给予充分氧供可以降低操作风险。对于结肠镜检查而言，老年患者通常可以检查过程，但存在肠道准备普遍较差的问题。未来的研究还应着眼于寻找其他可供选择的肠道准备方法以及评估老年患者肠道准备差的原因。而老年患者ERCP术后相关并发症发生率与年轻人群相当，故诊疗性ERCP应用于老年胆胰疾病患者是安全且有效的。基于目前研究，高龄不应作为消化内镜检查的一个绝对禁忌症。
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论文作者:任佩佩,韩双印（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第25期
论文发表时间:2016/9/7
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