（张家口市第一医院内分泌科 河北张家口 075000）
【摘要】目的：通过观察比较血清胰岛素、C肽、胰岛素释放指数和胰岛素C肽比值在区分胰岛素瘤和IAS中的价值评价，通过分析低血糖发生时血清免疫原性胰岛素水平的差异，找到合理的诊断切点，提高临床医生对两者的鉴别诊断水平。方法：以“胰岛素自身免疫综合征”、“胰岛素瘤”、“胰岛细胞瘤”为关键词，筛选低血糖发作时血糖小于3.9mmol/L，同时测定了胰岛素、C肽水平，且明确诊断的病例；采用受试者工作曲线（ROC）分析血清胰岛素、C肽、胰岛素释放指数和胰岛素C肽比值在区分胰岛素瘤和IAS中的价值，切点的选择采用约登指数最大值。结果：分析空腹及之后各时段患者临床资料，并分析患者血清胰岛素、C肽、胰岛素释放指数和胰岛素C肽比值。结论：利用血清胰岛素、C肽、胰岛素释放指数和胰岛素C肽比值在检测中的差异表达，能够有效提高临床中对胰岛素瘤和IAS两者的区别和临床诊断水平，有效减少临床误诊率。
【关键词】血清胰岛素；C肽；胰岛素释放指数；胰岛素C肽比值
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）30-0060-02
低血糖是内分泌科常见病，其中胰岛素瘤是常见的由于胰岛素分泌过多导致低血糖的原因之一。胰岛素瘤是由于过度分泌胰岛素，使血浆内源性胰岛素水平过高，胰岛素与血糖比例失衡，典型表现为Whipple三联征，即发作性低血糖症状，症状发作时血糖＜2.8mmol/L，服糖后症状迅速缓解。低血糖时血浆胰岛素与血糖比值＞0.3是胰岛素瘤定性诊断的重要依据。Whipple三联征加胰岛素/血糖＞0.3定性诊断胰岛素瘤准确率达95.3%，但有的患者症状呈一过性， 易被忽视。
IAS是1970年由日本Hirata首次报道，故又称Hirata病，中国于1985年由向大振等首次报道，近年来对IAS的报道越来越多。引起IAS的机制有两种：一是IAA与胰岛素作用（患者可能接受或从未接受过外源性胰岛素治疗），另一是胰岛素受体的自身抗体与胰岛素受体相互作用。其临床特点为严重的自发性低血糖发作，IRI浓度升高及IAA阳性。IAS与胰岛素瘤二者的临床表现相似，胰岛素水平均升高，但胰岛素瘤分泌的胰岛素为有生物活性的胰岛素，所以IRI水平一般不高，另外可以用IAA区分。但有学者研究对于健康对照组中IAA的阳性率0.95%，目前随外源性胰岛素的广泛使用，IAA阳性多见，所以先天IAA阳性或注射胰岛素后出现IAA阳性导致IAA诊断价值有限，且由于条件限制，有些地方无法开展胰岛素相关抗体检测。IRI是简单，诊断效率高的方法。目前观点认为胰岛素瘤患者胰岛素水平多在1000uU/ml以下。但是临床发现如果以胰岛素水平1000uU/ml为切点会导致很多IAS患者误诊为胰岛素瘤，特异性差。
因此，通过分析血清胰岛素、C肽、胰岛素释放指数和胰岛素C肽比值在胰岛素瘤和IAS两者中表达水平的差异，以提高临床对胰岛素瘤和IAS两者的区别和临床诊断水平。
1.资料与方法
1.1 一般资料
以“胰岛素自身免疫综合征”、“胰岛素瘤”、“胰岛细胞瘤”为关键词，筛选低血糖发作时血糖小于3.9mmol/L，同时测定了胰岛素、C肽水平，且明确诊断的病例，最早发表时间2001年，截止到2016年得到的IAS及胰岛素瘤病例。
1.2 检测方法
回顾性分析搜集到的患者性别、年龄、病程、诱因、接触诱因到发病时间、实验室检查（包括血糖、C肽（CP）、IRI、胰岛素自身抗体）。胰岛素释放指数（INSE） =胰岛素（uIU/ml）/（血糖（mmol/L）*18）；胰岛素C肽比值（INSCP）=胰岛素（uIU/ml）/C肽（ng/ml）。对于IRI大于检测值上限的存在，按上限值计算。
1.3 统计学方法
计数资料用卡方检验。计量资料符合正态分布且方差齐，用t检验；符合正态分布且方差不齐，用近似t检验（t’检验），以上数据用均数±标准差表示。不符合正态分布用秩和检验，数据用中位数（四分位间距）表示。采用受试者工作曲线（ROC）分析血清胰岛素、C肽、胰岛素释放指数和胰岛素C肽比值在区分胰岛素瘤和IAS中的价值，切点的选择采用约登指数最大值。
2.结果
2.1 血糖、胰岛素、C肽实验室检测结果
统计纳入患者实验室检查结果，整理患者实验室检查结果。包括空腹及之后各时段患者血糖、胰岛素、C肽，比较各时段数据进行分析。见表1。
表1 血糖、胰岛素、C肽患者实验室检查结果
3.讨论
胰岛素自身免疫综合征是由血中非外源性胰岛素诱导的胰岛素自身抗体及高浓度免疫活性胰岛素所致的自发性低血糖症。其与伴发自身免疫性疾病及应用含巯基药物有关，并与人白细胞抗原高度相关。临床上主要特征为未使用外源性胰岛素情况下，出现反复发作性严重低血糖、胰岛素自身抗体滴度明显升高及游离胰岛素升高。治疗以停用诱发药物为主，辅以少量多餐、低糖和高纤维饮食，多数患者可自行缓解。
胰岛素瘤（insulinoma）是发病率最高的功能性胰腺内分泌肿瘤之一，亦称内源性高胰岛素血症，最常见的以B细胞为主的胰腺内分泌肿瘤，胰腺内分泌肿瘤起源于胰腺内分泌细胞，是临床上比较少见的一群肿瘤，根据有无临床症状及其分泌的激素水平，分为功能性和无功能性两类[1]。
目前认为，含巯基药物能还原胰岛素的双硫键使其裂解，使内源性胰岛素结构改变，导致某些自身抗原暴露，被特异主要组织相容性复合物分子识别并触发特异T细胞克隆增殖，导致IAA生成。
IAA的Scatchard分析表明，低血糖反应严重时，高亲和力（k1）/低结合容量（b1）抗体转变为亲和力较低而结合容量较高的状态；经治疗病情缓解后，k1/b1抗体的亲和力升高而结合容量降低[2]。目前认为IAS低血糖发作原因可能是IAA与胰岛素可逆结合后，血中胰岛素储存容量扩大而清除减少，胰岛素不断生成以维持有效游离浓度，胰岛素总量增加，而当胰岛素从复合物大量解离时，则发生低血糖[3]。
本次研究结果显示见上表，分析空腹及之后各时段观察指标检测结果。结果显示提高血糖、C肽、胰岛素等指标检测及比值的匹配，能有效提高临床诊断，减少临床误诊及治疗。
低血糖症是内分泌科的常见病，重点在于寻找病因，对因治疗。通过本课题的研究使临床医师对胰岛素瘤和胰岛素自身免疫综合症有更深的认识，拓宽临床思维，减少误诊率、挽救更多低血糖症患者的生命。
【参考文献】
[1]成兰云,许世清,张文健,鲍伟杰,门秀丽.胰岛素瘤的研究进展[J].中国医药生物技术,2013,8(4):285-288.
[2]杨华,计成,黄洪.硫普罗宁致胰岛素自身免疫综合征1例[J].医药导报,2010,29(11):1523-1524.
[3]沈俊芬,黄静.Graves病合并胰岛素自身免疫综合征2例[J].实用临床医学（江西）,2012,13(4):48-49.
论文作者:鲍喜静,李建英
论文发表刊物:《心理医生》2018年30期
论文发表时间:2018/12/7
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