四川省成都第一骨科医院 610031
1988年，法国医生Deramong首先应用经皮穿刺向椎体内注射骨水泥（poly-methylmethacrylate，PMMA）的方法成功治疗了1例长期疼痛的C2椎体血管瘤患者此为首例经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）。因其创伤小，止痛作用好，能在一定程度上预防椎体塌陷，此技术在世界各地迅速开展，应用于骨质疏松、脊柱肿瘤等引起的椎体压缩骨折。经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是在经皮穿刺椎体成形术（PVP）基础上辅以球囊椎体内扩张，可用于骨折复位和在松质骨内造成空腔，再注射骨水泥，可达到矫正后凸畸形、增强椎体强度、消除椎体内病变等目的。
我院从2012年9月至2015年4月，共开展骨质疏松性胸腰椎压缩骨折经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）221例，均取得满意疗效。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例221例，年龄从57岁～87岁，平均72.6岁，其中女性165例，男性56例。单个椎体压缩骨折202例，多发椎体压缩骨折19例。受伤后1小时～1个月入院。
2 治疗方法
2.1 术前准备 术前均经骨密度检查证实为骨量减少或骨质疏松。所有病例术前除了摄常规胸腰椎X片外，均行CT或MRI检查证实为胸腰椎压缩骨折，MRI提示有明确软组织出血肿胀影像。受伤2周以内的病例术前均采用腰椎拔伸牵引手法复位，腰部垫枕，腰围外固定。
2.2 手术方法
2.2.1 均采用俯卧位，腰椎过伸位。并用局部麻醉配合静脉复合麻醉。C型臂X线机透视下定位病变椎体。
图1 图2
2.2.2 所有病例均采用双侧椎弓根入路（图1）。分别以病变椎体棘突为中心左右各旁开约3cm，左右各做一长约0.2cm纵切口，用2根椎体成形专用穿刺针于切口处逐层穿入皮下、深部组织，正侧位透视下逐步进入双侧椎弓根，侧位显示针尖穿入椎体后缘约1.5cm，正位显示针尖均位于椎体内，穿刺成功。退出穿刺针内芯，透视下用椎体成形专用钻头分别钻开球囊通道，再在透视下于双侧通道放置成形球囊，检查球囊位置较佳后逐步撑开，正侧位透视显示撑开程度可，负压下退出球囊。透视下两侧同时缓慢注入Osteopal V骨水泥各2～6ml，显示骨水泥分布均匀，未见骨水泥侧漏、椎间盘漏（图2）。检查无误，退出穿刺针，针孔处外贴无菌敷贴，结束手术。
2.3 术后处理 术后一般平卧休息1～2天，然后在弹性保护腰带保护下下地行走。术后24小时内可预防性使用抗生素预防穿刺针道感染。
3 并发症
3.1 骨水泥渗漏 引起脊髓、神经根压迫、热损伤。该221例病例中，发生骨水泥渗漏者19例，均在术中C臂透视发现，其中椎体上缘渗漏5例，椎体侧壁漏12例，未见椎体后壁渗漏者。19例患者术后均未出现临床症状。
3.2 脊柱感染 因骨水泥单体与粉聚合时产生高热，因此发生脊柱感染机会少见。221例患者术前半小时及术后24小时均静脉应用抗生素预防。未出现感染病例。
3.3 肺、脑栓塞 加压注射时脂肪、骨髓、骨水泥进入静脉引起。该221例患者均未出现肺、脑栓塞等。
3.4 脊髓损伤、局部出血的血肿、肋骨骨折 1例患者出现椎体间小静脉损伤出血肿胀，术中予止血纱布填塞止血，术后予卧床休息1周，对症给予止血药，患者术后2周复查腰椎MRI无明显脊髓或神经受压，腰部无疼痛，病情痊愈出院。
4 结果 临床评定标准：按照临床腰背部疼痛减轻程度、活动能力来评定手术效果。术后腰背部疼痛完全消失，能自由活动评定为优；疼痛明显减轻，仍有轻度活动障碍评定为良；疼痛减轻不明显，仍不能下床或有严重的活动障碍评定为差。
221例患者，术后早期（一周内）评定为优者157例，良者50例，差者14例，优良率93.7%。术后X片提示骨折椎体高度较术前均有不同程度恢复。
5 讨论
掌握好PKP的手术适应症是取得好疗效的关键。首先，所有需做PKP的患者，术前需进行骨密度检测，证实为骨质疏松。对于非骨质疏松性脊柱骨折，通过PKP手术无法得到满意的复位效果。也不能完全恢复脊柱的稳定性。其次，所有患者术前需进行脊柱CT或MRI检查，证实骨折椎体后壁完整，无骨性椎管占位等，以免手术操作过程中骨水泥渗漏，造成严重的并发症。最后，还要排除骨折以外引起腰痛的因素，比如椎间盘突出、椎管狭窄、椎体骨质增生等。另外，椎体压缩大于3/4的患者，也应慎重选择PKP手术。
充分的术前准备对于PKP手术的疗效也是不容忽视。术前对有明显椎体高度丢失的患者，良好的手法复位是影响术后脊柱高度恢复和脊柱稳定性的重要因素。因为PKP手术术中球囊扩张复位的程度是有限的。
随着我国人口老龄化加速，骨质疏松性胸腰椎压缩骨折是老年人常见的骨折。对于此类骨折，保守治疗卧床时间长，卧床并发症多，且远期极易遗留顽固性腰痛、临近椎体加速退变甚至骨折。对于既往就有心脑血管、呼吸系统等疾病的患者，长期卧床对患者身体情况更是沉重的打击。PKP手术是我科近3年逐步开展起来的一种治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的微创手术。相对于传统手术，该手术创伤小，手术操作简单，能明显缓解疼痛，维持椎体稳定性和恢复椎体高度。现已成为我科治疗老年人骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者的首选治疗方法。
参考文献：
[1]谭祖键，许建中，周强，椎体成形术应注意的几个问题，创伤外科杂志，2005年第7卷第5期347-348.
[2]唐海，椎体成形术和椎体后凸成形术，北京大学医学出版社，2012。
[3]江兵等，椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，安徽医学，2010年第31卷第3期，233-234。
论文作者:陈道裕,李进,孙文广
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/16
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