关键词：良肢位；偏瘫；康复护理
脑卒中主要是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能障碍。据流行病学调查结果推算，我国每年脑卒中的发病率为217／10万人，全国每年发病人数逾150万人，致残率高达86.5％。在欧洲国家和澳大利亚，年龄在45岁以上的人群中，其发病率每年高达400/10万人，与各项医疗支出相比，脑卒中带来的护理费用的增长速度最快。在美国，每年约有75万人首次发病或复发，40％的患者会留下轻度功能障碍，15％－30％的患者会留下重度残疾，脑卒中所致的肢体功能障碍成为首要的致残原因。脑卒中患者生存质量的高低取决于瘫痪肢体功能恢复的程度。我们在查阅了国内外康复医学及护理学有关文献的基础上，现就良肢位的设计与摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展进行综述，并结合国内现状提出建议。
1 早期良肢位摆放的意义
对于脑卒中患者发病后早期给予良肢位（不同病程脑卒中患者最适宜促进其康复的体位）设计与摆放的重要性，美国“脑卒中康复护理临床指南”强调：发病后早期有效的康复干预能促进肢体功能的恢复过程，减轻功能残障，从而降低后续的长期的护理成本。有研究者已得出结论：肢体制动超过3周，关节周围的疏松结缔组织将变为致密的结缔组织而导致关节挛缩变形。外国有关学者的研究也得出相似的结论：动物实验表明肌肉处于静止的缩短状态将会发生形态学、生理学和生化学的改变，给肌肉的功能恢复造成不利。同样的变化可发生在脑卒中患者偏瘫侧肩关节周围的肌肉组织中。因此，脑卒中发病后尽早给予康复护理，行床上良肢位的设计与摆放，对预防偏瘫肢体并发症，对抗异常运动模式，防止或对抗痉挛，保护肩关节及诱发早期分离运动的出现均起到良好的作用。
2 早期良肢位摆放的机理
良肢位的设计与摆放应按患者肢体功能所处的阶段不同采取不同的方法，并应贯穿于康复的全过程。
2.1 软瘫期良肢位的摆放（Brunnstrom1－2 级）
软瘫期亦称弛缓性瘫痪期，多为发病后几小时到几天。由于肱骨头的2/3处于关节囊外，肩关节自身的稳定性较差。脑卒中后处于此期，因患肢的肌力和肌张力均下降，肩关节周围的固定机构强度降低，加上患肢本身的重力作用，使肱骨头易于脱出关节囊致肩关节半脱位。因此在病后早期就应开始预防，在各种体位中均应保持肩胛骨的正确位置。
2.2 痉挛期良肢位的摆放（Brunnstrom3－4级）
痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中后3周内几乎90％的患者将会发生痉挛，是上运动神经元受损后自然恢复过程中的必然现象。良肢位可以有效地克服异常肌痉挛，使其与拮抗肌处于平衡状态，防止痉挛加重或持续。针对上肢的屈肌痉挛模式，体位摆放使其处于伸展位；下肢的伸肌痉挛模式，体位摆放使其处于屈曲位。
3 早期良肢位摆放的方法
3.1 良肢位摆放的开始时间
目前对于脑卒中患者早期良肢位摆放开始的时间，多数研究者认为在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48h即可进行。Alberts等认为在病情允许的条件下，应尽早开始，在急性期就应该开始，患者病情稳定在监护病房就应该进行。李泽锋、司惠芳主张于入院当日开始，康复越早，肢体功能恢复越好。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆研究表明，对早期患者进行静态、被动的体位治疗，无论是对出血型还是缺血型脑卒中患者均是安全的。我院自2003年建立卒中单元以来，对脑卒中患者均在生命体征稳定，神经学症状不再发展后48h，进行良肢位摆放的早期护理干预，经临床实践证明其安全和有效。
3.2 良肢位摆放的常用方法
常用方法关于良肢位设计与摆放的研究，国内研究者大多采用临床随机控制试验，对患者进行早期良肢位干预，研究结果证明早期良肢位的设计与摆放对脑卒中偏瘫患者有益。目前国内常用方法主要包括以下5种：①仰卧位：头部垫枕头，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧肩关节下方垫一枕头，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。患侧臀部下方垫一软枕，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋，在腘窝部外侧放置一小软枕，防止髋关节外展、外旋。足底与床尾之间放一硬枕，使足处于中立位，防止踝关节跖屈。
②患侧卧位（患侧在下方的侧卧位）：侧卧，头垫在枕头上，患侧肩胛骨向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节轻度屈曲，下面垫枕头，背部放一个枕头，躯干取放松体位。③健侧卧位（患侧在上方的侧卧位）：患侧上肢向前方伸直，肩关节前屈约90°，下方用一较厚软枕支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节仲展，膝关节轻度屈曲，背后放一枕头，使躯干呈放松状态。④床上坐位：髋关节保持90°的屈曲位，背部用枕头垫好，保持躯干伸展，双侧上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐垫，双膝屈曲50－60°，膝下垫一软枕，患侧足底抵一沙袋，保持踝关节背屈或足中立位。⑤轮椅坐位（端坐位）：在轮椅靠背处垫一块木板，使患者躯干保持伸展，臀部尽量坐在轮椅坐垫后方，双上肢伸展位放在轮椅前桌上，或稍屈曲放于轮椅扶手上，前臂旋前，手指伸展。膝关节屈曲90°，双脚平踏于地板上或轮椅脚踏上。在良肢位摆放的过程中，多数研究者认为：各种卧位循环交替，并需每隔2h按上述方法变换体位1次；患侧在下方的侧卧位，可增加对患侧的知觉刺激输入，使整个患侧肢体被拉长，减少痉挛，而且健手可以自由活动，因此是最佳体位；尽量减少仰卧位的时间，因其受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强，而且该体位使骶尾部、足跟和外踝等处发生褥疮的危险性增加。
4 思考与建议
脑卒中后偏瘫患者进行良肢位摆放，其干预的时机和方法的正确与否对患者的后续康复治疗及临床结局具有重要意义，并且这种早期康复护理干预不需要过多的设备和器械，在病房中就可以进行，护理成本也最低。然而，在实际工作中早期良肢位的摆放并未被推广和应用，国内外情况大致相同，其原因可能为：①护理岗位人员配备不足；②康复专科护理人员配备不足，对护士康复医学知识的培训缺乏，致使多数护理人员没有早期康复护理干预的意识与能力；③健康宣教不到位，患者及其家人对早期良肢位摆放的意义认识不足或缺乏；④目前国内外均缺乏一套公认的、行之有效的良肢位设计与摆放的操作指南。因此，关于早期良肢位的设计与摆放，如何根据患者肢体功能所处的不同阶段设计出更具针对性而有效的良肢位摆放方法，值得我们进一步深入探讨，以期提出一套系统有效的操作指南，为临床应用和专科参考文献。
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论文作者:朱超
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/25
标签：患者论文; 脑卒中论文; 屈曲论文; 肩关节论文; 肢体论文; 体位论文; 关节论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;