【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0225-02
先天性心脏病（CHD）简称“先心病”,是胎儿时期心脏和大血管发生异常而造成的先天畸形,是小儿最常见的心脏病[1]。世界卫生组织资料[2]显示,全球每年约有150万名儿童出生时患有先天性心脏病,我国每年约有10万名左右先天性心脏病患儿出生。随着先心病心导管介入治疗技术日趋完善及所需材料和工艺的不断发展,介入治疗已成为该病的首选治疗方法,且其具有术后损伤小、治愈率高、缩短住院时间等优点[3],因此得到越来越多患儿家长的认可。但心导管介入治疗属于侵入性操作,具有创伤性,极可能出现穿刺处出血、心律失常、机械性溶血等并发症。因此严密观察及精心护理,积极采取各种护理措施,对术后恢复甚为重要。近年小儿心导管介入治疗围术期的护理已取得了较大的进展,现综述如下。
1 心导管介入治疗的概念 心导管介入治疗是指在DSA下,通过导管等特殊器材进入人体心脏和大血管内治疗心脏病的一种方法。
2 术前护理
2.1 心理护理 小儿心导管术前绝大多数患儿及家属都不同程度存在各种心理问题, 因家属的负性情绪不仅密切影响患儿的心理状态,也是护患冲突的重要因素。根据患儿及家属术前心理问题的程度和种类, 灵活地采用心理护理措施 , 可以明显减轻或消除患儿及家属的心理问题, 从而保证手术顺利实施[4-5]。护士应该找出术前患儿及家属焦虑的相关因素,运用通俗易懂的言语向患儿及家属详细,介绍介入手术的操作过程、术前、术后注意事项,解除患儿及家属的紧张情绪。讲解其他患儿成功的实例,树立信心,以孩子能接受的方式耐心开导患儿,以良好的心态迎接手术。
2.2 正确评估 术前一天深入病房对患儿进行访视,详细了解病情,评估患儿身体条件,如生命征、X线检查、血型、出凝血时间、肝肾功能、血生化、血、尿常规、心电图、心脏杂音、足背动脉搏动及四肢循环等情况,为术中、术后观察提供依据。
2.3 饮食护理 术前禁食。通常1岁以下小儿禁食4~6h,7岁以下需全麻者术前禁食6~8h。禁食当天给予静脉输注5%葡萄糖液。既要按手术要求严格禁食,又要避免禁食时间过长引起的低血糖、酸中毒、脱水等[6]。
2.4患儿准备 清洁会阴部,常规备皮,性发育成熟的患儿给予剔除会阴部的毛发。术前避免股动脉、股静脉穿刺,以免损伤血管或形成血肿,影响手术时穿刺的成功率。患儿进入导管室前排空大小便。
2.5 药品及物品准备 备好术中需要的各类药品,如肝素、造影剂、地塞米松、阿托品、盐酸肾上腺素及利多卡因等,备好的药物要贴好标签,写清药名、剂量,备用。
2.6 加强环境的管理 保持病室环境清洁、整齐、空气清新。患儿穿着衣服冷热适中,防止受凉,避免接触有传染性疾病者,病房每天紫外线消毒1h。
3 术中护理
3.1 常规护理 入室后协助患儿平卧于导管床上,使用约束带,头偏向一侧,肩胛下垫一薄枕,保持呼吸道通畅,及时清除口鼻分泌物,防止窒息。给予氧气吸入,各项操作应迅速、快捷、注意保暖。连接心电监护,术中严密监护,观察心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸的变化。局麻患儿术中经常与其交流,及时给予鼓励,消除紧张、恐惧等心理,便于手术顺利进行。
3.2 术中配合 巡回护士密切观察手术全过程,熟悉手术的流程与步骤,熟悉各类导管的型号和用途,及时提供术中所需的器材,减少出血,缩短手术时间。
4 术后护理
4.1 常规护理 禁食4~6h。全麻患儿术后去枕平卧头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止呕吐物窒息。常规吸氧、心电、指脉氧监测,术侧肢体制动,观察术侧肢体颜色、温度、足背动脉搏动等。
4.2 穿刺处出血
4.2.1 加强巡视 李君丽等研究表明54%的患儿出血发生在术后3h内[7],因此术后3h内加强巡视,每隔15-30min巡视一次,密切观察并记录血压、心律、心率、呼吸及心电示波图形变化,平稳后改为每1h巡视观察并记录1次。
4.2.2 穿刺点和肢体的护理 术后弹力绷带加压包扎12h,局部沙袋压迫6h,绝对卧床24h[8]。指导家属给予术侧肢体按摩,促进血液循环,并观察术侧肢体颜色和温度等。阳春秀认为,小儿忍受力和依从性较成人差,术后仿效上海儿童医学中心内部心脏中心的按压方法,均采用人工按压穿刺点,防止患儿术侧肢体活动引起穿刺点出血和局部血肿的形成等[9]。她认为,术前对穿刺点按压方法给予一系列的护理干预,可以让患儿及其家属了解正确按压穿刺点的意义和重要性,便于术后正确有效按压,保证术后按压效果,减少并发症的发生。李君丽研究小组资料显示,发生出血的患儿平均年龄为2.1岁[7],应重视低龄患儿的术后护理,对于年龄小于3岁的患儿,应指定家属专人监护,做好有效的术后宣教。对于烦躁不安、哭闹的小儿应及时给予10%水合氯醛灌肠,剂量为1ml/kg或遵医嘱使用镇静剂。除患儿本身因素外,护士对患儿家属的术后指导不到位及护士介入护理知识掌握不熟悉也是穿刺点出血发生的原因。李君丽认为,由护士长组织培训先心病介入护理知识,并对护士进行考核；制订健康教育宣传手册,一对一宣教；成立专科小组,专科护士分片区督导、培训护士,护士长加强质控等方式能有效降低介入术后患儿股动脉穿刺点出血的发生[7]。
4.3 心律失常 封堵器作为一个异物进入体内,它本身具有自膨性,加上术中导管的刺激,对心脏的传导系统和心电变化均产生影响,引起心律失常的发生[10]。有文献报道,VSD封堵术中、术后心律失常的发生率较外科手术高[11]。心律失常以术后3~5d发生最为严重,孙义兰等认为,术后重视患儿的主诉,经常听心率,发现异常立即报告医生并及时处理[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆李桂娇认为每天复查1次心电图,并常规使用地塞米松注射液10mg,连续使用3d[13],减轻水肿改善传导,防止房室传导阻滞发生。黄晓燕认为术后接多功能监护仪,24h心电监护,对有异常者延长监护时间,每2h做1次心电图,正确判断心律失常的类型[14]。王庆丰认为,术后疼痛也会引起心律失常[15]。因此,术后应密切监护心率、心律的变化,同时给予营养心肌,改善心肌供血,消除心肌水肿治疗。加强患儿术后心理护理,并做好患儿疼痛的护理,采取给患儿讲故事、画画、听音乐等方式转移患儿的注意力,有效控制疼痛,减少术后心律失常的发生。出院前复查动态心电图,待结果正常后才予以出院。
4.4 水疗护理 患儿心导管介入手术时应用较多的造影剂,口服水化治疗是临床最常用的减少造影剂不良反应的方法。术后护士应鼓励患儿多饮水,要求患儿日饮水量达到1500~2000ml[16],以加速造影剂的排泄,保护肾功能。由于患儿饮水习惯不同, 患儿及家属对“适量多饮水”的理解也不同, 部分患儿短时间大量饮水, 引起胃部涨满、恶心甚至呕吐等；此外,由于术后卧位的约束,患儿饮水、排泄给家属带来不便,也有家属往往采取少喂或者不喂水。因此,合理水化方案十分重要[17],但水化剂量及疗程等因相关研究较少,目前尚缺乏明确的规范或统一[18]。总而言之,护士应跟家属说明饮水的目的,指导家属准备奶瓶或吸管,协助患儿多饮水。对于不配合的患儿遵医嘱按体重给予静脉补液,促进造影剂的排出。
4.5 机械性溶血 溶血常发生在术后24h[19]。主要在心脏有明显残余分流的患儿,血流流经未完全阻断处,与补片发生摩擦形成高速射流造成红细胞机械损伤并溶血。因此,术后24h内要加强病情观察,对有残余分流者要注意观察尿液的颜色及听心脏杂音的变化,术后3d内送检尿常规,必要时送检血常规,并遵医嘱补液、碱化尿液。注意观察皮肤有无黄染,发现异常立即报告医生及时处理。
5 出院指导
出院前向患儿及家属详细交代服药与运动的注意事项及必要性；VSD、ASD患儿术后口服阿司匹林3~6个月,嘱患儿家属注意观察患儿皮肤黏膜、牙龈有无瘀斑及出血倾向,如有异常及时就诊；嘱患儿3个月内避免进行剧烈运动,防止封堵器脱落；注意根据天气变化及时增减衣服,预防感冒；避免患儿情绪激动、用餐过饱等以加重心脏负担；用药期间定时监测肝功能、血小板及凝血功能,出院后1个月、3个月、6个月、12个月注意复查心电图及超声心动图[20]。
综述所述,小儿CHD介入治围术期疗的护理是一般小儿科护理与心脏护理的综合,不但要求有一定的专业护理经验,更需要很强的责任心。充分的术前准备、心理护理、术前护理干预,术中密切配合及术后细心的病情观察,积极防治并发症,正确的出院指导及随访,是保证介入治疗成功的关键。
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论文作者:吴丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/12
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