关键词：恶性肿瘤；姑息护理；研究现状
据国家癌症中心发布，恶性肿瘤是我国居民死亡的主要原因，已经成为严重危害人类生命健康、制约社会经济发展。同时也严重影响患者及家属的生活质量。随着医学模式的不断转变，临床上越来越重视临终服务，姑息护理也应运而生。姑息护理是WHO于2002年首次提出，主要针对无法治愈的患者，帮助患者度过生命的最后一程。研究显示，姑息护理可显著提高恶性肿瘤患者终末期的生活质量[1]。目前我国姑息护理事业、内容和专业程度都得到了发展，国外及香港、台湾地区姑息护理的经验值得我们学习和借鉴，以促进国内的姑息护理改进和发展，积极推广姑息护理并应用。
1 姑息护理概述
1.1姑息护理概念 姑息护理来源于拉丁文pallium, 其本意是注重改善效果而不是一味地追究原因。最早由加拿大医生Balfour Mount于1977年提出[2]。2002年WHO[3]将姑息护理定义为对那些患有无法治愈的、生存期较短的患者提供积极的整体护理, 主要通过预防、评估和有效控制疼痛及其他躯体症状, 处理心理、社会和精神和宗教等方面的一系列问题, 最大可能地提高病人及其家属的生活质量。姑息照顾的发展史实际上是临终关怀的发展史，临终关怀在中国香港称为“善终服务”或“舒缓护理”，在中国台湾称为“安宁疗护”或“安宁护理”。1998年林菊英主编将姑息护理这一概念引入我国[4]。
1.2姑息护理内涵 1990年,WHO明确阐述了姑息护理的内涵[5]:(1)肯定生命,同时认为也死亡是一个正常过程;(2)既不可以加速死亡同时也不延缓死亡;(3)减轻或解除疼痛、疲乏等其他不适症状; (4)护理和治疗主要包括身、心、社、灵等方面;(5)帮助患者及家属积极的生活，提供支持系统，直到患者死亡;(6)在患者生病或家属丧亲期间,提供必要的帮助。姑息护理和临终关怀既有共同点，也有差异。共同点在于强调四全服务: 即全人、全家、全程、全队。差异在于临终关怀护理宗旨主要强调“优死”而姑息护理不仅强调“优死”更强调“优活”[6]，不主张延缓没有生活质量的生存时间[7]。
1.3姑息护理团队结构 台湾安宁疗护隶属于癌症中心管理，主要包括顾问、专职医师、护理督导、护理长、安宁病房护理师、安宁居家护理师、安宁共同照护护理师，其他人员有音乐治疗师、社会工作师、灵性关怀人员及宗教师、志愿工作者，另有药师、营养师、复健师等其他团队共同照顾病人[8]。林韵[9]报道香港舒缓服务队伍成员的组成 都是受过专业培训及考核的专业人员。如舒缓治疗高级顾问医生、舒缓护理专业护士、心理治疗师、物理治疗师、职业治疗师、营养师、医务社工以及院牧等提供给病人心理、身体、社交和灵性的全面支持。我国姑息护理的实施者由多种学科人员共同组成，主要包括医护人员、患者家属、心理、康复治疗师、社会志愿者等，研究显示仅有少量成员接受过专业系统化的培训[10]。
1.4姑息护理模式 有研究[11]提出了一个适用于任何姑息护理机构的护理模型,即姑息护理动态模型,包括实时地筛查、实时地处理与实时地再评与再次处理,以患者为中心的动态循环。刘跃华[12]等提出我国姑息护理的发展可借鉴目前发展较成熟的地区，结合我国的“生死观”“宗教观”等建立适合我国国情的姑息护理模式。姑息护理可为患者提供合理、科学、人性化的护理措施，同时提供患者的生活质量,延长生存时间。
2 姑息护理内容
2.1基础护理 晚期患者的治愈率微乎及微，姑息护理的着重点则是最大限度的提高患者的生存质量，护理工作者应加强基础护理工作。保持病室物品摆放整洁，床单位平整舒适，对于长期卧床的患者定时翻身，侧卧位时建议人体与床呈30度角并垫软枕，避免压力性损伤的发生加重患者痛苦；每日开窗通风1~2次，注意特殊患者的保暖工作；可借助绿植等装饰物营造生气盎然的病室氛围；保证媒体设备的通畅，可以播放治疗方面的正面资料[13]；允许家属及朋友的陪伴，可设置“祈福树”、“心愿墙”等[14],鼓励患者积极参与其中。
2.2症状护理 恶性肿瘤患者常出现疼痛、癌因性疲乏、胃肠道不适、睡眠障碍、呼吸困难等不适表现,及时发现并解决这些问题是护理人员工作能力的基本要求。多与患者沟通向患者强调不适症状多可通过药物等其他措施得以缓解，让患者出现不适症状时要及时告知并参与治疗[15]。
2.2.1癌因性疲乏是恶性肿瘤患者症状中最常见且持续时间最长的,通常不能通过休息来缓解。护士应提前向患者及家属说明这是一个常见症状，不适疾病进展的表现，消除其紧张情绪。近年来癌因性疲乏对肿瘤病人生活质量的影响已经受到广泛的重视。对肿瘤病人应采取个性化的健康教育方案来进行疲乏管理（Ia级证据，A级推荐），可通过耳穴疗法灸法中医治疗、有氧运动疗法、音乐疗法可有效缓解癌因性疲乏[16]。
2.2.2 对于癌症患者，疼痛是影响生活质量的主要因素。不仅影响患者的日常生活，同时会对患者心理造成影响，产生焦虑情绪。疼痛作为第5大生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标，癌痛是一种疾病，需要进行规范化治疗(GPM)，80~90%肿瘤患者的疼痛症状可通过规范、有效的治疗得以缓解，1986年WHO推广的普及率最高、最获认可的治疗方案即癌痛三阶梯止痛方案，第一阶段：非阿片类止痛药物±辅助用药；第二阶段：弱阿片类止痛药±非阿片类药物±辅助药物；第三阶段：强阿片类止痛药加减非阿片类药物±辅助药物。根据应用的要点:口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节，使其发挥最大的疗效。目前也提出淡化第二阶梯，用药向第三阶梯靠拢，强阿片类用药范围扩大。多项研究[17-18]显示音乐疗法联合肌肉放松、中医五行音乐疗法可以有效缓解患者疼痛，音乐能刺激听觉神经中枢的兴奋，降低大脑对痛觉中枢的兴奋。
2.2.3胃肠道症状 癌症患者常因使用化疗药物或止痛药物产生一系列胃肠道不适,如食欲减退、恶心呕吐、便秘等，应及时采取相应措施，缓解不适症状。研究显示化疗病人的胃肠道不适症状随着治疗周期的延长逐渐加重[19]，因此在特殊用药前，需要合理的安排用药时间，使用止吐护胃药物,尽量避免在嗅觉和视觉上让患者感到不适的东西。便秘患者可鼓励其适当的运动，改变饮食结构，合理的安排排便的时间和环境，必要时使用缓泻剂。
2.2.4睡眠障碍 肿瘤病人由于疾病本身以及各种治疗因素、心理因素的影响造成患者睡眠障碍，多数患者会出现失眠、睡眠节奏紊乱等，从而影响机体功能的恢复。因此护理工作者需要积极采取干预措施，如创造安静舒适的睡眠环境，护理工作集中进行，嘱其睡前喝牛奶、泡热水脚等促进睡眠。研究显示音乐疗法联合有氧运动可有效减轻患者的睡眠障碍[20]。
2.2.5呼吸困难 晚期患者常伴发呼吸困难，严重影响患者的生活质量，临床上患者常接受吸氧、化痰等对症治疗，但仍不能完全缓解患者的主观症状[21]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆指导患者进行正确的呼吸功能锻炼，帮助翻身拍背排痰，保持适宜的温湿度提供舒适的环境，对于体质虚弱无法自行排痰的患者，卧位时需将患者头偏向一侧，谨防窒息发生。
2.3饮食护理 肿瘤病人因疾病消耗、治疗等多种因素影响可导致营养不良，需要进行正确的营养综合评定，根据评定的结果实施正确的干预方式，全营养支持，首选肠 内营养，肠内和肠外营养联合应用。可制定抗癌食谱如十字花科蔬菜类、豆类、大蒜、洋葱等。鼓励患者少食多餐，避免过饥或过饱，提供舒适的就餐环境。
2.4心理社会支持 合理安排工作时间，每日与患者进行沟通，倾听患者主诉，给与必要的情感支持。根据患者心理反应所处阶段的不同予以针对性护理，可以请“抗癌明星”进行现身说法，帮助患者进行人生回顾[22]，通过重温自己曾经的经历，罗列出未被解决的问题、矛盾并得以解析，使患者看到自己一生的重要性，从而发现新的生命意义。许多患者家属因不能接受残酷的现实，在患者面前不能掩饰自己的悲伤情绪而加重患者的心理负担,因此需要加强病人家属的心理护理。鼓励患者与朋友同事联系，促使他们在心理、经济方面给与患者更多的帮助。
2.5死亡教育 受我国传统文化的影响，“重生忌死”“谈癌色变”人们对于死亡始终保持一种恐惧感，死亡教育是姑息护理的重要组成部分，通过死亡教育改变患者对死亡的认知，帮助患者树立正确的人生观和死亡观，首先需要尊重患者的权利，应告知实情。通过对患者的评估，进行针对性的教育，鼓励引导患者说出心中所惑，并与患者进行积极有效的沟通[23]。让患者认识到生老病死是人生的自然规律，是每个人必须经历的过程。但临床护士在面对死亡事件时，也缺乏与患者及家属的沟通技巧，因此首先需要对护士进行死亡教育，只有护士自身对死亡有了正确的认识才能对患者及家属进行有效的沟通[24]。
3 社区居家姑息护理 随着社区卫生服务的不断开展，居家社区姑息护理逐渐成为最主要的形式之一，建立社区和居家姑息护理服务团队, 不但为患者及家属提供了一种有利的选择,同时也可以减轻患者及家属的经济负担, 对一些临终患者及家庭可能是一种较好的选择。开展居家姑息护理服务既为国家节约卫生资源，又为家庭节约开支[25]。居家社区姑息护理是切实可行的，能够帮助患者及家属生活质量及心理状态得到改善[26]。
4 居丧服务 患者临终后，家属承受着巨大的痛苦，因此姑息团队需要对患者家属进行居丧服务，主要包括陪伴和聆听、协助办理丧事、鼓励丧亲者发泄自己的悲伤情绪、协助丧亲者处理实际问题、帮助丧亲者尽早恢复正常生活，凸显人文关怀。可以通过情感宣泄、健康教育、身心全面干预帮助居丧者改善悲观、抑郁的情绪，缓解心理压力[27]。
5 小结 综上所述，姑息护理是贯穿于恶性肿瘤疾病诊断到死亡的整体过程，故应对恶性肿瘤患者尽早实施姑息护理。使其最大限度的提高生活质量，针对恶性肿瘤病人的身、心、社、灵等方面使患者得到真正的四全照顾。目前我国姑息护理重点是医院住院的护理。晚期肿瘤病人的姑息护理不应仅局限于专业的医院，应强化医务人员、病人及家属以及社会对姑息护理的认识，改变实施姑息护理就等于放弃治疗的观念，充分体现既不加速也不延缓死亡，不做呼吸机和插管等抢救。使终末期病人实现优死的目标。相信在不久的未来, 社区临终关怀机构组织和家庭姑息护理在姑息护理中的地位将会逐步增加，姑息团队的不断完善，提高公众支持度,增加社会志愿者服务,让肿瘤晚期病人的生活质量得到很大的提高。
参考文献
[1]朱丽萍,王粉粉.姑息护理对老年晚期恶性肿瘤终末期患者的影响[J].临床医药文献杂志,2019,6(28):97-100.
[2]Lugton J,Kindlen M.Palliative care:the nursing role[M].London:Churchill Livingstone,1990:30-33.
[3]World Healht Organization. WHO Definition of Palliative Care[EB/OL].[2015-08-26].
[4]李俊英,余春华,李虹.肿瘤科护理手册[G].北京:科学出版社,2011:261-263.
[5]WHO.Cancer Pain Relief and Palliative Care.Techni-cal Report Series 804.Geneva,Switzerland.1990
[6]刘瑛,袁长蓉,徐燕.关于姑息照护与临终关怀的讨论[J].中华护理杂志,2008,43(4):376-377.
[7]时延龙,王茜,毕经旺.恶性肿瘤的姑息治疗[J].实用医药杂志,2015,32(1):31-33.
[8]郑丽君.我国台湾成功大学医学院附设医院安宁病房的学习见闻及启示[J].护理研究,2018,32(19):3137-3140.
[9]林韵.香港医院舒缓服务的现状与思考[J].全科护理,2012,10(6):1627-1628.
[10]马潇.我国实施姑息护理的系统评价[D].重庆.医科大学,2016.
[11]PartridgeAH,SeahDS,KingT,etal.Developingaservicemodelthatintegratespalliativecarethroughoutcancercare:thetimeisnow [J].JClinOncol,2014,32(29):3330-3336.DOI:10.1200/JCO.2013.54. 8149.
[12]刘跃华,戴伟,杨燕绥.临床姑息治疗的成本-效果研究系统综述:基于国际临床随机对照研究证据[J].中国卫生经济,2016,35(5):13-18.
[13]李志兰,徐佳莉.基于知性行理论模式的姑息护理在肺癌晚期患者中的应用[J].护理实践与研究,2019,16(10):55-57.
[14]张慧芝,商丽燕,黄喆.晚期肿瘤住院患者姑息护理实践[J].中国护理管理,2016,16(3):407-410.
[15]奚腾华.姑息护理对晚期非小细胞肺癌患者生存质量的影响[J].护士进修杂志,2019,34(8):727-729.
[16]田利,李惠玲,陶敏,等.《成人癌因性疲乏临床护理指南》的构建研究[J]护理研究,2017,31(33):1564-1568.
[17]力晶,张琳.音乐疗法联合肌肉放松训练对癌性患者爆发痛的影响[J].中国临床护理,2019,11(3):238-241.
[18]许雯倩,姚丽文,黄瑾,等.全程多云化健康宣教模式联合五行音乐疗法对癌痛患者生活质量影响的研究实用[J].临床护理学杂志,2019,4(9):187-188.
[19]周婉,许勤,言克莉,等.消化道肿瘤化疗病人营养状况与生活质量的纵向研究[J].护理研究,2017,31(2):189-193.
[20]王利.音乐疗法联合有氧运动在改善乳腺癌根治术后化疗患者睡眠质量中的应用[J].齐鲁护理杂志,2018,24(4):13-15.
[21]张宏艳,王飞.阿片药物治疗终末期肿瘤相关呼吸困难的历史与实践[J].医学与哲学,2017,38(6):60-63.
[22]林郁清,周益君,方晓琛,等.晚期腺癌合并弥散性血管内凝血患者姑息护理评估与实践[J].护士进修杂志,2017,32(21)：1958-1960.
[23]周晓封,魏攀.基于生命意义的死亡教育在原发性肝癌病人晚期护理中的应用价值[J]护理研究,2019,33(5):893-896.
[24]唐鲁,周玲君,李玉香,等.死亡教育课程方案的设计及实施[J].中华护理杂志,2015,50(2):223-228.
[25]翁海贤.居家临终关怀的护理[J].当代护士,2019,26(20):137-139.
[26]赵珊珊,顾吉,陆萍,等.基于家庭医生制服务开展社区居家舒缓疗护的效果研究[J].护士进修杂志,2017,32(16):1523-1527.
[27]孟焕,宋洁,曲男,等.丧偶中老年人居丧干预效果的系统评价[J].护理研究,2017,31(18):2290-2293.
论文作者:童阳阳
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/27
标签：患者论文; 家属论文; 恶性肿瘤论文; 生活质量论文; 阿片论文; 病人论文; 临终关怀论文; 《护理前沿》2019年第09期论文;