常州市武进人民医院 江苏常州 213162
摘要：目的：探讨腹腔镜下病灶切除联合米非司酮治疗子宫腺肌瘤临床效果。方法：收集我院2008年1月至2014年1月接受子宫腺肌瘤病灶切除术联合米非司酮治疗的患者，分成组Ⅰ（开腹组），组Ⅱ（腹腔镜组），比较两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症、术后痛经改善及复发情况。结果：组Ⅰ手术时间及术中出血量少于组Ⅱ（P<0.05），但组Ⅰ术后肛门排气时间及住院时间长于组Ⅱ（P<0.05）。组Ⅰ发生2例并发症。两组患者经手术及药物治疗后痛经均得到不同程度缓解，组Ⅰ中有3例出现腺肌瘤复发，组Ⅱ中有2例出现腺肌瘤复发，但复发病灶大小均明显小于原发灶，最大直径2.8cm。结论：腹腔镜下病灶切除联合米非司酮治疗子宫腺肌瘤，疗效肯定，安全，既满足患者保留子宫愿望，又达到微创、美观特点。
关键词：子宫腺肌瘤；腹腔镜；病灶切除术；米非司酮
1 资料与方法
1．1 临床资料 2008年1月至2014年1月要求保留子宫的子宫腺肌瘤且资料完整的患者58例，年龄29-45岁；依据痛经分度标准：（1）无痛经；（2）轻度痛经：日常工作有所影响，但不需服用止痛药；（3）中度痛经：日常工作受影响，常须服用止痛药；（4）重度痛经：不能工作，需卧床休息，必须服用止痛药。所有患者均有中到重度痛经，其中原发性痛经12例，继发性痛经46例；7例未生育，51例有生育史；37例合并月经过多；B超提示腺肌瘤最大直径3.8-8.7cm。患者均无内外科合并症，术前行TCT、诊刮排除宫颈及子宫内膜病变。组Ⅰ（32例）行开腹子宫腺肌瘤切除术，组Ⅱ（26例）行腹腔镜子宫腺肌瘤切除术。两组患者临床资料均无明显差异（P>0.05），具有可比性，见表l。
1．2 手术方法 均气管插管静吸复合麻醉。组Ⅰ采用传统开腹术式[2]，组Ⅱ患者取平卧位，脐上lcm横切口，气腹形成后穿刺置镜，取头低臀高位，分别左、右下腹做第2、3穿刺孔，直径5mm，于左下腹膀胱外上方侧脐韧带外侧做第四穿刺孔，直径10mm。垂体后叶素6u生理盐水200ml稀释后，穿刺针在肌瘤底部及周围注射至组织发白，以单极电钩沿瘤体与子宫肌层交界处作横或楔形切口，有齿抓钳钳夹瘤体固定，分离钳分离剥除肌瘤，用单极电钩尽量切净病灶，根据组织的外观、质地及血运状况综合判断病变组织是否切净。切除病灶后再用双极电凝处理创面，电灼肉眼不能辨认的残留病灶，1号薇乔线连续或间断缝合子宫创面，瘤体以旋切器旋切成条状后取出。最后冲洗盆腔，并放置引流管，切除标本均送病理检查。术后常规静滴垂体后叶素24h，以加强宫缩，降低残腔出血、血肿形成风险。
1．3 米非司酮用药方法 术后1周内开始口服米非司酮，12.5mg/天，连续口服3月，用药期间注意监测肝功能及药物副反应。
1．4 观察指标 手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症、术后痛经改善及复发情况等。患者术后随访2年，每半年门诊复查B超1次，以了解子宫腺肌瘤复发及痛经改善情况。
1．5 统计学处理采用SPSS 17．0统计软件，P<0．05差异有统计学意义。
2 结果
组Ⅰ手术时间及术中出血量少于组Ⅱ（P<0．05），但组Ⅰ术后肛门排气时间及住院时间长于组Ⅱ（P<0．05）。组Ⅰ发生2例并发症，1例因患者较肥胖，术后出现腹壁切口脂肪液化，经微波理疗及大黄芒硝处理后愈合，另外1例因腺肌瘤较大，挖除瘤腔深，缝合后留有死腔，子宫创面愈合不良，术后20天出现剧烈腹痛伴腹腔内出血，开腹行子宫切除。两组患者经手术及药物治疗后痛经均得到不同程度缓解，组Ⅰ中有3例出现腺肌瘤复发，组Ⅱ中有2例出现腺肌瘤复发，但复发病灶大小均明显小于原发灶，最大直径2.8cm。
3 讨论
目前对于子宫腺肌瘤的治疗仍以手术治疗为主，尚无根治性的有效药物，对于症状较轻、有生育要求或近绝经患者可试用达那唑、孕三烯酮、米非司酮，或GnRH-α，可不同程度缓解症状，但需要注意药物副反应以及停药后的复发。米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，与孕酮受体结合，抑制孕激素的活性，使卵巢黄体溶解，体内孕酮和雌二醇水平下降。并作用于下丘脑．垂体一卵巢轴，抑制FSH，LH分泌和阻止卵泡的发育，使异位内膜萎缩。本组临床资料中采用米非司酮作为手术后的补充治疗，小剂量连续用药，达到闭经同时，且药物副反应轻微，用药期间监测肝功能均正常，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，更为重要的是此药价格低廉，患者易于接受。
子宫腺肌瘤因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生，与周围肌层界限不清，手术切除困难，常用术式为传统开腹手术。但传统开腹手术需要较大腹壁切口，组织损伤大，对腹腔干扰大，胃肠功能恢复慢，组Ⅰ肛门排气时间及住院时间明显长于组Ⅱ，且组Ⅰ出现1例切口脂肪液化并发症。随着腹腔镜技术的不断发展，开创了新的腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术，腹腔镜的放大作用对辨别子宫腺肌瘤的界限以及以外的异位灶更加清晰，且微创、美观的特点更易于患者接受。但腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术需要娴熟掌握腹腔镜技术，尤其腹腔镜下的缝合，基层医院目前尚难以开展。对于腺肌瘤体积较大、位置较深，镜下切除及缝合均较困难，导致手术时间延长，出血增多，甚至出现中转开腹可能，组Ⅱ手术时间及术中出血均大于组Ⅰ。两种术式都有报导发生子宫切口裂开或缝合不严密发生术后出血可能，本组资料组Ⅰ中就有1例发生子宫创面愈合不良大出血，最终导致子宫切除。因此术后常规静滴垂体后叶素24h，以加强宫缩，降低残腔出血、血肿形成风险。
综上所述，腹腔镜下病灶切除联合米非司酮治疗子宫腺肌瘤，疗效肯定，安全，既满足患者保留子宫愿望，又达到微创、美观特点。随着腹腔镜技术的不断发展，有望逐步代替传统开腹手术，成为主流术式，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽主编.妇产科学第8版.人民卫生出版社，2013：274.
[2]刘新民主编.妇产科手术学第3版.人民卫生出版社，2005：204.
论文作者:陈超
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：肌瘤论文; 子宫论文; 术后论文; 病灶论文; 患者论文; 腹腔论文; 时间论文; 《健康世界》2016年2期供稿论文;