摘要：创伤性休克属于较为常见的一种创伤性疾病，此类伤者伤情一般较为复杂，意识状态较差，情况危险，所以及时、合理地开展院前急救可有效提高抢救成功率，改善患者伤情预后。现阶段针对创伤性休克患者的院前急救工作总体上并不乐观，来自医院条件、受重视程度、医学观点分歧以及急救人员素质等因素都对院前急救工作造成不同程度的干扰和制约。本文主要总结了创伤性休克院前急救现状，并就创伤性休克的研究进展做了简要探讨。
关键词：创伤性休克；院前急救；现状；研究进展
创伤性休克一般以交通事故伤、自然灾害伤、高处坠跌伤以及压榨伤较为多见。与其他类型休克病例相比，创伤性休克患者病理生理过程更为复杂。而能否及时、准确地开展现场急救处理直接影响伤者的生命和病情预后[1]。近年来有不少观点质疑传统院前急救原则以及急救措施，本文就此针对创伤性休克院前急救措施的研究进展做如下综述，希望有所指导和帮助。
1 创伤性休克的院前急救现状
创伤性休克是一种机体严重受损以及全身血液循环减少引发功能障碍，进而导致全身脏器血流灌注不足而出现的以血氧匮乏、代谢功能障碍为病症的一系列综合征。由于发生创伤后大部分患者意识状态较差，且伴有开放性出血，所以其病情相对危险，若未及时进行抢救则可能对患者生命造成威胁[2~3]。所以针对创伤性休克患者开展院前急救时应及时控制失血，积极予以止血处理，维持正常呼吸和循环，防止休克病症进一步加重。结合近年来临床医学的研究和不断革新的急救技术发现，合理选择急救方法和时机在院前急救环节中极为重要，其对于抢救成功率和患者病情预后有极为关键的影响[4]。
现阶段急救技术分为基础和高级两个部分，确保早期能够稳定创伤患者伤情。然而两种急救之间出现矛盾现状，即现场实施高级急救技术往往会导致现场停留时间延长，入院抢救时间有不同程度的延误，甚至因使用不当对伤员造成不利影响[5]。当然，现场高级急救主要是做出进一步的院前处理，提高患者生存率，改善治疗预后。基本急救则可保证简单救治后第一时间将患者送往医院接受全面治疗。基础急救和高级急救是两种迥异的急救方式，但现阶段关于院前急救的观点对二者皆有支持。应注意的是，现阶段医院大多重视院内技术的发展，而院前急救部分的重视度相对不足，大部分医院急救科室采用常规轮班制度，急救医师专业素质参差不齐，少数医院尚缺乏完整、配套的院前急救措施。所以目前以基本急救技术的应用最为广泛，不少评估更适宜接受院前高级急救或者转送距离较长的患者未能得到更有利的急救操作[6]。
2 创伤性休克的研究进展
2.1 现场伤情评估
现场伤情评估是创伤性休克患者院前急救的一个重要环节，急救人员通过评估可把握患者伤情，合理选择急救方式，确保患者转运安全性，同时也避免了入院后的二次乃至多次评估，节约了转科和抢救时间。当前现场评估内容涉及伤员血压、循环系统功能、心率、意识状况、是否有开放性出血伤口以及是否伴有短时致命危险因素等等[7]，此类评估指标实用价值较高，对现场伤口止血、应用急救药物和气道开放等操作具有指导作用。现阶段现场评估多以提升急救人员专业素质、深入研究急救技术为主要发展方向，评估方式越先进，现场急救人员越能够快速了解患者伤情，而专业化的医护人员则可有效提升评估准确性[8]。
2.2 院前气管插管
保持气道畅通在很大程度上决定了创伤性休克病患的抢救效果，可有效避免胃内容物或血液误吸，通气量充足也是患者存活的一个重要保障。早期行气管插管或者机械通气是纠正严重低氧血症(危及伤者生命)的有效方法，具体操作应参考现场评估结果，但考虑到大部分创伤性休克病例意识状态相对较差，建议行气管插管改善气道通气状态。应强调的是，作为一种有创操作疗法，气管插管有可能引起喉炎、呼吸道炎症、气道内壁受损、声带麻痹以及口腔溃疡等并发症，也存在失败的概率。文献[9~10]统计数据显示，观察气管插管失败和引起并发症的相关因素中，给予镇静或者肌松药物、插管时间过长、医护人员操作不当、插管位置错误是主要危险因素，而气管插管并发症或者气管插管失败均会导致患者死亡率升高，临床应给予充分关注。建议院前急救操作中应开展高水准院前评估，并由操作娴熟、实践经验丰富的医师负责气管插管。
2.3复苏研究进展
2.3.1 液体复苏 创伤性休克是一种血氧匮乏综合征，患者处于全身低灌注状态，及时开展液体复苏救治对患者治疗预后有较为显著的改善和影响。以往急救操作多倾向于控制出血前早期给予足量复苏液快速输注，确保患者血压恢复至常态[11]。随着医学研究的不断深入，临床在复苏液输入方面逐渐对输入液体时机、最佳输入量和输入速度有了精确的掌握，确保伤者内环境得到更为良好的维持，减少并发症[12]。但是伤者伤情仍然会对液体复苏问题产生干扰和影响，因此液体复苏在现阶段依然是临床关注的一个复杂课题。限制性液体复苏是当前流行的一个复苏新概念，其强调未控制出血前仅输注少量可维持机体基本需求的复苏液体，而非输注大量复苏液体，待出血完全控制后再给予充分液体复苏。限制性液体复苏理念避免了早期给予大量液体复苏所导致的凝血功能减退、伤口出血加重而引发的死亡率升高问题[13~14]。但是目前院前液体复苏指南关于限制液体输入量至何种程度这一问题尚未作出统一明确的规定，所以虽然在病理生理学角度来看限制性液体复苏较常规充分液体复苏更为先进，但仍有待于临床深入广泛地开展研究，以便于更好地把握复苏平衡点。
2.3.2 高渗盐水复苏 输入高渗盐水有利于增加机体血容量和回心血量，改善血液粘稠度以及休克血流动力学指标，同时也可有效降低颅内压，促进脑肺肾等重要脏器功能恢复。应强调的是，采用高渗盐水复苏时应采用小剂量输注的方法，一般以4ml/kg的输注速度救治失血性休克病例，这也是临床所公认的一个标准[15]，但存在部分患者有出血倾向或者发生凝血功能障碍的缺点，应用过程中应密切观察患者出/凝血参数指标。
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2.3.3 复苏液体
2.3.3.1 晶体液 生理盐水以及乳酸林格氏液是救治创伤性休克病患常用的两种晶体溶液，其救治效率较高、成本较低且较少不良反应。临床一般将生理盐水作为院前急救复苏液体的首选，其扩张血管效率较高，可快速稳定血容量[15]。乳酸林格氏液别名平衡液，其缓冲剂含量、电解质、酸碱值以及渗透压近似于血浆，可维持循环血量，改善血液粘稠度、血压以及机体微循环，但大量平衡液输注可导致血红蛋白水平降低，对危重患者抢救较为不利。
2.3.3.2 胶体液 胶体液是一种含有无法通过细胞半透膜的合成胶体(明胶、淀粉等等)以及天然胶体(白蛋白等)的液体，输注胶体液可维持机体血液循环稳定，改善血管液体关注状态。其中羟乙基淀粉可提高胶体渗透压，增加血浆容量，对周围毛细血管有扩张效果，并降低外周阻力。但是大剂量应用会削弱血小板功能，存在一定的出血倾向。明胶作为血浆替代品，是WHO认定的一种抗休克必备药品[16]。
2.3.3.3其他复苏液体 高渗右旋糖酐注射液在院前急救中逐渐得到广泛应用，该型复苏液体同时具备右旋糖酐以及高渗盐水两种复苏液的优点[17]；高渗羟基淀粉注射液对于血管内嗜中性粒细胞吸附有良好的阻止作用，可改善机体免疫调节与肝窦隙灌注，促进细胞收缩并扩张毛细血管，有效提升灌注压。
2.4 现场给予高级急救，还是基础急救后第一时间转送至医院
不少危重病早期都会出现创伤性休克反应，抢救此类患/伤者时应遵循如下原则：尽量控制出血并减少失血量，维持机体循环系统以及呼吸系统正常功能。开展抢救操作时应避免休克进一步加重[18~19]。随着现代急救技术的发展，急救模式也由传统的单纯转运发展为现场高级救治以及快速转运，而院前创伤性休克急救最终目的在于加强生命支持，强化院内救治，提高抢救成功率。院前高级急救与基础急救都是院前急救的必要手段，欧洲大多数国家认为应在现场开展高级急救与复苏，然后将患者送至医院，这种观点又称为“就地抢救(stay and play)” [20]。但是如上所述，现场高级急救势必会延长伤员滞留时间，不利于院内救治。北美医学界认为严重创伤病患可适当简化急救操作，采取基本急救技术处理后第一时间送至医院救治。总而言之，选择现场高级急救还是基础急救是两种截然不同的观点，当然二者社会背景以及成因也自有差异。（1）按照受伤机制、病情严重程度、受伤部位来选择具体的院前急救方法，同时应评估延长伤员滞留现场时间和高级急救措施的利弊。以穿透性损伤、心脏大血管受损破裂、内脏损伤大出血等伤者为例，基础急救后第一时间送至医院救治才是最优选择。（2）开展高级急救操作时，救护工作人员应具备相应的救治技能和实践经验，避免因操作不熟练而导致并发症发生率升高的问题，保证急救效果。（3）转运距离。倘若转运至医院的距离相对较短，可简单处理后快速送至医院；而地处偏远乡村的患者，与医院距离较长者，在伤情允许的情况下可采用现场高级急救处理，以免转运途中患者因伤情发生意外。
3 小结
创伤性休克具有特殊性，现场紧急处理和急救过程与院内后续救治处理同样重要，其对于抢救成功率有直接的影响，同时还可改善治疗预后。现阶段创伤性休克院前急救系统化尚有待于进一步发展和完善，医院条件和急救人员专业素质也在一定程度上影响了急救效果，应进一步研究，为伤员生命提供有效保障。
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论文作者:梁胜文
论文发表刊物:《医师在线》2016年11月下第22期
论文发表时间:2017/1/4
标签：创伤论文; 性休克论文; 患者论文; 液体论文; 现场论文; 伤情论文; 高级论文; 《医师在线》2016年11月下第22期论文;