吉林省延吉市延边大学附属医院药学部门诊药局 吉林延吉 133000
关键词：老年病；骨质疏松症；药源性
老年性骨质疏松症（senile osteoporosis）是随着年龄不断增长，骨矿成分和骨基质等比例减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身代谢障碍的退行性疾病，临床上表现为腰背痛、骨痛、驼背、身材变矮，好发部位为脊椎、股骨上端及桡骨远端，严重降低患者的生活质量。因此，应高度重视并积极治疗和预防老年性骨质疏松症，对于改善和提高老年人的生活质量及信心，具有非常重要的现实意义。
1骨质疏松症的误区
缺钙引起：骨质疏松是因人体内分泌代谢功能紊乱，钙、磷代谢失调，骨骼无法有效地吸收和利用钙元素所致；正常老化：不能把发生骨质疏松当作老化的正常现象而忽视治疗，只要在医生的指导下正确治疗，可以减缓骨质丢失的速度；卧床休息：运动时，骨骼的血液循环明显恢复，肌肉的收缩和扩张对骨骼有刺激作用，促进骨形成，减少骨量的丢失；退行性疾病，无法防范：从年轻时就注重平衡膳食并坚持运动，患骨质疏松的可能性较低；无法增加骨密度：合理治疗一年后，复查显示骨密度上升；为时已晚：老年人一旦确诊为骨质疏松，接受正规治疗，无论何时均可显效，可以延缓骨量的丢失，而且预防骨折的发生，最大限度提高生活质量。
2.引起老年性骨质疏松症的因素及机制
2.1不良生活方式：长期卧床，运动过少，导致肌肉对骨骼应力减少，使骨产生负压电位减少，使之不易与阳性钙离子结合，阻碍骨细胞增生分化，不利于保持骨密度；高盐饮食促进尿钙排泄，咖啡可拮抗钙吸收，导致骨丢失；心理压力过大，熬夜，过量摄入酸性物质会使人体体液趋于酸性，此时身体会动用骨骼中的碱性物质（钙）来中和酸性物质，以维持酸碱平衡，因此，酸性体质是钙质流失，发生骨质疏松症的重要原因；饮酒和吸烟是导致骨质疏松症的危险因素。烟草中含有数百种复杂的化合物，可使性激素及前列腺激素的分泌减少，同时降低人体的免疫功能，使骨的生长发生障碍，骨的破坏增加，从而导致骨质疏松的发生。乙醇经消化道吸收入血液后，可阻断机体对钙的吸收，同时又促进尿钙与镁的排泄，引起低血钙，对甲状腺的抑制降低，而甲状旁腺激素分泌增多，促进骨的吸收，破坏骨钙的平衡。
2.2雌激素缺乏：雌激素有抑制骨吸收，对骨质的成骨细胞起刺激作用，促使骨质合成及钙盐沉积。老年女性在绝经期后出现雌激素的分泌降低，会导致骨中矿物质的含量丢失，导致骨质疏松。
2.3情志所伤、饮食失节：长期情志不畅，或恼怒忧思，致肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝阴，而肝肾同源，久则肝肾精亏，水亏火旺，则可表现五心烦热，潮热盗汗，口干舌燥等阴虚火旺征象；饥饱失宜，或暴饮暴食，或饮食不洁，或饮食挑剔，损伤脾胃之气，致后天不足，无以滋养先天，日久则脾虚及肾，表现为肾虚衰老之症状。
2.4肾虚精亏，肾主骨，骨者肾之合也。骨骼的生理功能与肾精有密切关系，因为肾臧精，精生髓而髓又能养骨。肾精充足，则骨髓充盈，骨骼得到骨髓的滋养，才能强劲坚固。由于妇女有经、孕等生理特征，因此和男子相比更容易出现肾虚。尤其是妇女在绝经之后，肾气更加衰弱，如果肾精空虚，会导致骨髓化源不足，进而导致骨质疏松症的发生。
2.5药物因素：引起骨质疏松的药物有糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺激素及肝素等。长期使用糖皮质激素（GC），抑制成骨细胞复制，减少成骨细胞生成，并诱导其死亡或凋亡，抑制1型骨胶原和骨钙素基因表达、蛋白质合成，增加成骨细胞和软骨细胞表面胶原酶3，使1型和2型骨胶原迅速降解，骨基质减少，促进破骨细胞的生成，使骨吸收增强。GC抑制十二指肠跨膜Ca2+转运载体的活性，减少Ca2+结合蛋白合成，并使黏膜结合部位1，25-（OH）2维生素D3降解加速，从而抑制Ca2+的吸收。GC通过肾小管多个位点阻碍Ca2+重吸收，导致高尿钙。GC诱导生长抑素合成和分泌增加，从而抑制GH的合成，受GC诱导的IGF-1生成降低。GC减少IGP-1结合蛋白-5（IGFBP-5）的合成，并通过降低软骨细胞及外周组织细胞表面GH、IGF-1受体的表达，在多个环节抑制骨形成。GC减少促性腺激素释放激素（Gn-RH）分泌，降低男女患者黄体生成素（LH）对LH释放激素（LHRH）的反应性，使卵巢或睾丸性激素结合位点减少，抑制外周组织产生雌（雄）激素，导致骨质疏松的发生。抗癫痫药诱导肝药酶，加速维生素D及其活性代谢产物灭活与排泄，进而抑制钙吸收，引起低血钙、低血磷。苯妥英钠还可直接动员骨钙释出，并直接对抗甲状旁腺素促进骨吸收钙的作用。对骨质疏松影响最大的是苯妥英钠，丙戊酸钠影响很少。甲状腺素过量，引起IGF-1水平上升伴有IGFBP-3、IGFBP-4的增加，使IGF-1对骨的合成作用受到抑制，促进骨的吸收，使得血浆钙升高，高血钙抑制PTH的分泌，PTH分泌降低导致肾小管钙重吸收下降，尿钙排泄增加。高血钙抑制1，25-（OH）2维生素D3合成，减少钙的吸收。肝素抑制骨胶原的合成，激活特定的骨吸收因子（如甲状旁腺素），增加骨吸收，降低成骨细胞对脂蛋白K1的摄取，进而影响对维生素K的摄入，减少全羧化基质组分的合成，导致骨质疏松。
3老年性骨质疏松症的治疗
3.1西药治疗 唑来膦酸4mg经注射用水溶解后用100ml生理盐水稀释静滴，每年一次，同时口服元素钙600mg，每天一次，治疗2年后，骨密度（BMD）上升〔1〕。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆唑来膦酸通过聚集于骨吸收活跃部位，在骨吸收过程中被破骨细胞摄入后，直接抑制法尼基焦磷酸（FPP）合成酶，限制破骨细胞微小结构蛋白合成，使得细胞丧失功能而最终凋亡。唑来膦酸R2侧链基团为含双氮的咪唑环，该结构使药物与骨表面羟磷灰石牢固结合，使抑制破骨细胞作用比其他双膦酸盐更强。唑来膦酸治疗骨质疏松症有良好作用，能提高骨密度，对骨质疏松的治疗及预防骨折具有重要意义。唑来膦酸适用于绝经后骨质疏松症的治疗，肌酐清除率<35ml/min者慎用，用药后注意监测肾功能。鲑降钙素：其制剂有鼻喷剂和注射剂两种，鼻喷剂的使用剂量为200IU/d；注射剂的一般使用剂量为皮下或肌肉内注射50IU/次，根据病情每周注射2～7次，鲑降钙素的目前推荐疗程是<3个月。鲑鱼降钙素增加骨质疏松症患者的腰椎和髋部骨密度，使用鲑降钙素鼻喷剂200IU/d能降低发生椎体及非椎体骨折的风险、明显缓解骨痛。骨化三醇：能促进骨形成和矿化并抑制骨吸收。骨化三醇对增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法：口服，0.25～0.5g/d，长期使用骨化三醇应注意监测血钙和尿钙水平。
3.2中药治疗：十四味建中汤〔2〕方药组成：人参（或党参）30g，肉苁蓉、麦冬各20g，黄芪、熟地、当归、茯苓各15g，白芍12g，川芎、白术各10g，半夏、甘草各9g，附子6g、肉桂5g。水煎服，1剂/d，分早晚两次，饭后0.5h服用，共连续用药2个月。方中人参、白术、茯苓、甘草益气健脾以补中；当归、熟地、芍药、川芎养血补阴，阴阳调和，则血气各安其位；加黄芪、肉桂补气和助阳之力更强；加附子、肉苁蓉温肾助阳；半夏燥湿化痰，降逆止呕；麦冬润肺清新，养胃生津。十四味建中汤为脾肾双补方剂，在治疗骨质疏松方面疗效明显优于单纯补肾方，有助于改善患者骨密度。
3.3中西医结合治疗：用单味中药淫羊藿联合碳酸钙D3片治疗骨质疏松症，方法：口服碳酸钙D3片1片/次，1次/d。同时，单味淫羊藿煎汤代茶饮，6g/d。碳酸钙补充机体缺乏的钙元素，VD3参与钙和磷的代谢，促进骨形成。淫羊藿补肾阳，强筋骨，增强下丘脑-垂体-性腺轴、肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统功能，促进骨髓细胞DNA复制，加快组织蛋白质合成，促进骨细胞的增殖和生长，提高骨密度〔3〕。
3.4药膳治疗：杜仲山药粥：鲜山药50g，杜仲、续断各10g，糯米50g。先煎续断、杜仲，去渣取汁，后入糯米及捣碎的山药，共煮为粥。方中山药补脾肾，续断滋补肝肾，强筋壮骨，有促使组织再生作用，杜仲补肝肾，强筋骨，促进骨髓生成，并具有抗骨质疏松作用。
4预防
4.1药源性骨质疏松的预防：临床尽可能应用足以控制所患疾病的最小GC剂量，尽可能采用局部用药，尽早发现骨质疏松的高危因素，及时使用抗骨质疏松的药物；在癫痫治疗方面尽可能采用对骨密度影响小的丙戊酸钠并单药治疗，配合适量维生素D3或骨化三醇，防止骨质疏松的发生。甲状腺激素替代治疗时，采用左旋甲状腺激素将促甲状腺激素（TSH）水平维持在0.5～5.0μＵ/ml，减少骨质疏松的危险性。应用肝素时配伍使用维生素C和维生素E可抑制肝素诱导的骨质重构。
4.2戒除烟酒咖啡因、保持饮食规律合理：吸烟及咖啡因促使骨量丢失。尼古丁使神经释放儿茶酚胺致低氧血症，助长骨质疏松。戒烟有利于骨骼中矿物质含量的增加，肌肉的兴奋性增高，使呼吸、循环等系统功能改善，提高身体素质。乙醇对肾有一定的损害，使肾对钙、磷的重吸收功能降低；摄取过多的动物蛋白质，容易导致骨质疏松，因为动物蛋白质含有氨基酸，而氨基酸可促使钙质自尿中排除。素食也不利于钙质的吸收，还有可能促进女性体内雌激素的消失，间接导致骨流失。因此，预防骨质疏松症，必须均衡膳食。每日膳食中应包括适量的肉类、豆类及其制品、水果及新鲜蔬菜，均有利于人体获取骨质生成所需要的足够钙元素；钠盐为生命所必需，但高钠在肾小管重吸收时与钙竞争，还可增加对甲状旁腺的不良影响，不利于钙代谢，因此老年人摄盐每天应少于5g。
4.3运动：运动通过直接刺激和肌肉牵拉两种机制来增加骨负荷，从而刺激骨形成。运动对骨骼产生直接机械作用，使骨骼粗壮，避免骨折。在户外一边呼吸新鲜空气一边进行运动，接受阳光照射能促进活性维生素D合成，从而促进钙质吸收，减少骨丢失。运动干预有效性取决于运动方式、运动量、运动频率和运动时间。通过负荷运动增加肌肉强度，如体操、跳舞、跑步、爬楼梯、跳绳等，每天运动30min，每周坚持4d。运动要因人而异，应对不同年龄和身体状况进行合理的运动，才能达到保持骨量，预防骨质疏松的目的。
4.4心理调节：中医学认为，肾在志为恐，恐是人们对事情惧怕的一种精神状态。惊或恐对机体的生理活动来说，是一种不良刺激。惊或恐的刺激能使机体的气机运行紊乱而致病。五脏之间相生相克。心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该志意，故忧动于心而肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应。患者由于生活自理能力差，常有情绪低落、悲观、烦躁、易怒等负面心理。因此帮助病人了解疾病的原因，鼓励病人参加社交与娱乐活动，使情绪放松，有利于消除心理压力，减轻症状，提高疗效，促进康复，有利于改善病人的生命质量。
参考文献：
[1]杨敏，刘佳，范茂丹，孙国栋，等.唑来膦酸治疗原发性骨质疏松症的效果观察［J］.现代生物医学进展.2013，13（3）：533～534.
[2]许汉明.中医经典古方治疗骨质疏松症的疗效性与安全性［J］.中外医学研究，2013，11（15）21～22.
[3]王洪燕，陈晓娟.应用单味中药淫羊藿治疗骨质疏松症的临床疗效分析［J］.中国保健营养.2013，28（01下）：460～461.
论文作者:朱永洙
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/20
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