淮安市中医院 江苏淮安223001
【摘要】 目的 评价护士主导的电话回访对出院后老年2型糖尿病患者行为及预后包括治疗依从性和长期血糖控制的影响。方法采用随机对照试验设计。患者被分为干预组50例和对照组50例。两组均采取常规护理措施，参加科室组织的每月1次的疾病相关知识讲座，自愿通过科室提供的网络平台学习和交流糖尿病治疗相关知识，对干预组的患者实施护士主导的电话回访。分别评价两组患者在干预6个月和12个月时的治疗依从率和血糖控制（糖化血红蛋白水平）。结果 干预组在干预6个月、12个月时的治疗依从性均高于对照组(P＜0.05)；干预后两组患者糖化血红蛋白均较干预前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者6个月、12个月时的糖化血红蛋白均显著低于对照组患者，差异有统计学意义（t=2.172、5.272，均P＜0.05）。结论 护士主导的电话回访可以提高出院后老年糖尿病患者的治疗依从性，有利于出院后患者的长期血糖控制。
【关键词】2型糖尿病；老年；护理；电话回访；依从性；血糖控制
糖尿病患病人数正随着生活水平的提高、人口的老龄化、生活方式的改变而迅速上升。近年的一项调查显示，我国14省60岁以上老年人2型糖尿病的患病率为20.4%[1]。长期糖尿病不但引起多系统地慢性进行性病变或损害，导致功能缺陷及衰竭甚至致残病死，而且其慢性并发症还会给患者带来极大的痛苦和经济负担。有研究表明，糖尿病慢性并发症的发生和发展与血糖长期平稳控制达标有关，而后者除了与合理治疗方案有关外，还与出院后患者对糖尿病综合治疗的依从性等诸多因素有关[2,3]。然而目前国内外报道的老年糖尿病患者的治疗依从性现况普遍不容乐观，依从性差的老年糖尿病患者比例为21%～54%[4]。较高的治疗中断率和依从性差患者的比例均提示目前患者的治疗依从性尚不令人满意。国外研究[5]显示，护士主导的电话回访和个体化健康教育不仅可以满足患者的心理和信息支持，提高满意度，而且是确保延续护理的一种有效、简便、经济而有效的途径。为探讨在实施延续性护理过程中，是否可以通过护士主导的电话回访提高老年2型糖尿病患者行为及预后包括治疗依从性和改善长期的血糖控制，本科室进行了一项随机对照研究，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
研究采取随机抽样方法。2016年1月～2016年12月在淮安市中医院首次接受住院治疗的老年2型糖尿病患者100例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[1]。其纳入标准：确诊为2型糖尿病；首次接受糖尿病综合治疗；具有小学及以上文化程度；家庭配备电话或移动电话；知情同意；常住本地。排除标准：伴有影响患者活动的其他疾病，如心、脑、肺等重要器官的严重疾病；意识不清、沟通障碍者；预期寿命低于1年。本研究已通过医院伦理委员会审核，在患者及家属自愿并签署知情同意书的前提下进行。
利用计算机及SPSS软件产生随机数进行随机分组，产生随机数0(对照组)或1(干预组)。根据患者进入研究的顺序对应的随机数，分配至干预组或对照组。其中，对照组50例，男18例，女32例；年龄（67.5±6.3）岁；小学及以下28例，初中及以上22例；病程（6.4±2.2）年；住院时间（13.2±5.1）d；空腹血糖为（9.5±3.1）mmol/L；糖化血红蛋白为（9.3±2.07）%。干预组50例，男19例，女31例；年龄（66.9±6.1）岁；小学及以下26例，初中及以上24例；病程（6.2±2.1）年，住院时间（12.9±4.8）d，空腹血糖（9.3±2.2）mmol/L;糖化血红蛋白（9.1±1.84）%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 干预方法
1.2.1.1 干预前的准备工作
实施干预前建立研究团队，制订回访流程并进行培训。① 根据工作岗位和糖尿病专科工作经验，建立多学科回访团队，由科室的2名专科医生、4名临床护士、2名实习护士组成回访团队，共计8人。② 为保证回访的质量和减少不同回访人员之间的个体差异，统一制订半结构式的电话回访流程，为参与电话回访的4名护士提供内容框架。③ 由专科医生为开展回访的4名护士进行培训。内容主要包括：糖尿病患者综合治疗方案、常见问题及处理方法、观察重点；标准化半结构式电话回访步骤及注意事项；电话回访中的沟通技巧。
1.2.1.2 干预措施
两组均采取目前糖尿病综合治疗及常规护理措施，同时科室“糖友之家”为患者提供糖尿病相关知识讲座(每月1次，内容包括糖尿病诊断、综合治疗、预后回访等)以及网络交流平台，在网络交流平台中提供糖尿病防治相关知识模块供患者自愿选择参加学习。
干预组研究对象除接受与对照组患者相同的护理措施以外，还接受如下干预措施[5,6]。① 回访护士与患者在入组时建立一对一的回访关系，建立回访档案。②指导和督促患者在专用糖尿病回访日记本上坚持记录治疗及血糖监测情况。③通过电话了解患者目前情况，并定期短信提醒其坚持综合治疗及血糖监测；④回访护士结合半结构化的标准回访流程，给予患者个体化的回访。回访时间在20～30min，回访频率为常规每月1次。根据患者的具体情况，适当增加临时电话回访和短信提醒。
干预组电话回访内容包括：① 了解并记录患者当前的用药状况，根据患者的服药状况，及时解答患者的疑问和困惑，就患者对所服药物知识方面了解不足的地方给予解释和指导．帮助患者安排包括糖尿病药物在内的所有每日口服药物的时间顺序，及时发现患者出现换药、停药等降低治疗依从性的念头并给予耐心解释。②评估患者用药不良反应，并针对性地给予指导。③ 饮食和运动的咨询和指导。④血糖结果、实验室及影像学检查报告的解释。⑤ 紧急事件应对指导。当患者发生意外情况(如漏用药物、低血糖反应、感染、心脑血管事件等)时，保证患者可以及时联系到回访护士，第一时间获得专业的指导和帮助。
1.2.2 评价方法
1.2.2.1老年糖尿病患者治疗依从性状况评估：患者知情同意后在入组时填写一般资料问卷，在干预6个月、12个月时分别填写采用顾竞春等[7]设计的糖尿病遵医行为调查问卷，内容包括饮食控制、用药、改变不良生活方式、健身锻炼、自我监测血糖、定期就医、预防并发症等。共7个问题，每个问题均设“不控制、很少控制、部分控制、完全控制”4个选项，每个选项得分依次为I～4分，总分28分。＞24分为“好”，18～23分为“中”，＜17分为“差”。由回访护士入户，做统一说明后，糖尿病患者自行填写问卷，如糖尿病患者因躯体原因、文化水平等限制无法自行填写者，由回访护士用统一方式向其询问后填写问卷。
1.2.2.2 血糖控制状况评估：在入组时、干预6个月、12个月时分别测定清晨空腹抽血测定所有患者的糖化血红蛋白水平评估血糖控制状况。
1.3 统计学方法
对调查资料检查核对，根据问卷内容采用EpiData 2.1建立数据库，双人录入，计算机核对纠错；采用SPSS19.0对数据进行统计分析，计量资料用±s表示，采用独立样本t检验，计数资料组间构成比采用χ2检验，如计数资料为等级资料，两组间率的比较采用秩和检验（Mann-Whitney U检验），P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组糖尿病患者治疗依从性的比较：
干预组在3个月治疗依从性差者有6例，占12.0%；依从性中等者有18例，占36.0%。依从性好者有26例，占52.0%；对照组在6个月治疗依从性差者有14例，占28.0% ；依从性中等者有19例，占38.0%。依从性好者有17例，占34.0%；两组比较，经秩和检验（Mann-Whitney U检验），差异有统计学意义(Z =-2.183，P=0.029)。干预组在12个月治疗依从性差者有8例，占16.0% ；依从性中等者有17例，占34.0%；依从性好者有25例，占50.0%；对照组在6个月治疗依从性差者有18例，占36.0%；依从性中等者有17例，占34.0%。依从性好者有15例，占30.0%；两组比较，经秩和检验（Mann-Whitney U检验），差异有统计学意义(Z =-2.463，P=0.014)。见表1。
表1 两组干预前后治疗依从性及血糖控制水平比较（n=50）
2.2 两组糖尿病患者治疗依从性得分情况：干预组糖尿病患者在6个月、12个月的饮食控制、用药、改变不良生活方式、健身锻炼、自我监测血糖、定期就医、预防并发症等7个方面的治疗依从性评分均显著高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
表2 两组患者治疗依从性得分的比较(±s，n=50)
2.3 干预前后糖尿病患者血糖控制评价结果比较：干预6个月、12个月时两组患者糖化血红蛋白均较干预前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组患者干预6个月、12个月时糖化血红蛋白均显著低于对照组患者，差异有统计学意义（t=2.172、5.272，均P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 护士主导的电话回访提高了糖尿病患者治疗依从性
临床中发现大多数老年糖尿病患者在住院期间由于得到医护人员的宣教、督促和综合治疗，患者的依从性较好，血糖控制也很满意[2-4]；但大多数出院后的老年糖尿病患者由于高龄、文化程度普遍较低、记忆力下降，往往对治疗的依从性差，不配合或不规则用药甚至擅自停用口服降糖药物或胰岛素，不能长期坚持饮食、运动治疗及血糖监测，从而使得长期血糖控制不理想，最终导致并发症的发生发展[4,8]。本研究显示：经过护士主导的电话回访，干预组老年糖尿病患者在6个月及12个月的治疗依从率（依从性好者+依从性中等者比率）均显著高于对照组。干预组糖尿病患者在6个月、12个月的饮食控制、用药、改变不良生活方式、健身锻炼、自我监测血糖、定期就医、预防并发症等7个方面的治疗依从性评分均显著高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。说明护士主导的电话回访可以有效改善老年糖尿病患者的治疗依从性。从总体变化趋势来看。随着干预时间的增加，干预组患者的7个方面的治疗依从性评分呈稳定略升的趋势，这与Kaur R等的研究结果[5]相一致，说明护士主导的电话回访对提高患者长期治疗依从性有较好效果。同时，回访护士对干预组的患者采取短信或电话提醒的干预措施，可以有效保证患者到门诊及时就诊。短信或电话提醒是一种低成本、操作简便、保护患者隐私的措施 ，在临床护理工作中实施具备较强的可操作性。
3.2 护士主导的电话回访改善了患者长期血糖控制
护士通过定期电话回访和短信提醒一方面可以了解并记录患者当前的用药状况，根据患者的服药状况，及时解答患者的疑问和困惑，指导用药、饮食和运动，督促患者坚持综合治疗及血糖监测[9]；另一方面，通过电话回访还可以促进护士责任感及服务水平的提高，拉近护患双方的距离[10]，确保老年患者在发生紧急事件(如漏用药物、低血糖反应、感染、心脑血管事件等)时及时主动、方便地联系到回访护士，并在第一时间让患者获得专业的指导和帮助，消除患者的紧张、无助的情绪，帮助患者有效应对相关症状，增加了患者对疾病的控制感，有助于患者长期血糖控制。本研究结果显示：干预6个月、12个月时两组患者糖化血红蛋白均较干预前明显降低，差异均有统计学意义；干预组患者干预6个月、12个月时糖化血红蛋白均显著低于对照组患者，差异有统计学意义。
3.3研究不足
本研究观察和评价了护士主导的电话回访对老年2型糖尿病患者治疗依从性和血糖控制的干预效果，干预和观察时间仅为12个月，远期效果尚不明确。糖尿病治疗持续时间较长，建议在未来的研究中，延长干预和观察时间，探索可持续、操作性强、更加合理有效的回访和干预方式。
参考文献
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论文作者:徐星,左敏静,王瑞甜 杨滢滢 王庆媛 华欢欢 方茜
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第07期
论文发表时间:2018/10/1
标签：患者论文; 个月论文; 血糖论文; 护士论文; 糖尿病患者论文; 电话论文; 统计学论文; 《世界复合医学》2018年第07期论文;