天津市宝坻区人民医院 天津宝坻 301800
胃肠减压是胃癌手术前的一项重要操作，有效的胃肠减压关系着患者手术的成败和疾病的预后，能有效的减少术后吻合口瘘、术后梗阻等并发症发生，促进胃肠吻合口的愈合及肠道功能的恢复。因此术后加强胃肠减压管（后称胃管）的护理，保持其在位、通畅及其重要。但临床上因各种原因发生非计划性拔出胃管，再次盲目置入又可能会导致吻合口破裂出血、吻合口瘘等。2017年8月～2018年8月进行胃癌根治术198例，术后发生非计划性拔出胃管34例，通过对患者进行询问和拔管后的观察和护理，现将拔管原因及护理对策总结如下。
关键词：胃肠减压管；非计划性拔出；原因分析；护理对策；
1临床资料
于2017年8月～2018年8月进行胃癌根治术198例，其中男156例，女42例；胃癌术后非计划性拔管的34例患者中，男29例，女5例。年龄于26～85岁，平均年龄64岁。其中感觉不舒适拔出6例，自行呕出3例，自行咳出2例，活动时不慎拔出4例，术后麻醉初醒状态拔出1例，夜间睡眠状态拔出5例，术后谵妄状态拔出3例，胃管固定不牢脱出7例，因自觉肛门排气后自行拔出3例，84％的患者对手术行胃肠减压的目的不是很明确。37％的患者知道拔管指征是肛门排气，但基本上是不知道还要观察引流情况和腹部情况。
2原因分析
2．1 患者感觉不舒适拔出胃管（1）感觉鼻咽部疼痛、刺激性咳嗽，多因插管时引起鼻黏膜损伤和咽部异物感，再加上咳嗽时腹部创口的疼痛，不能耐受，将胃管拔出；（2）胃部不适，灼烧感、恶心、呃逆等，为常见原因，是因长期蔡食，胃管留置刺激胃黏膜，术中脏器牵拉等引起。患者认为是胃管置入引起，遂将胃管拔出；（3）腹胀明显，有时伴恶心呕吐，不能有效引流，多因胃管前端小孔堵塞或粘贴于胃壁导致引流不畅，达不到减压的效果，患者失去信心，拔出胃管。本组资料中，男性患者中非计划性拔管的比例是19％，女性患者中非计划性拔管的比例是12％，女性患者对治疗的依从性、耐受性要比男性患者好。
2．2患者不慎拔出胃管（1）术后麻醉初醒状态，意识模糊的情况下拔出胃管；（2）夜间睡眠状态时无意识拔出胃管，特别是老年人入睡后无意识的手部动作，如空抓、抓挠面部等，唤醒后都说不知道，在做梦；（3）活动时不小心拔出，特别是术后前2天，因心电监护设备和各引流管道的放置，患者被动或主动床上活动时未注意各管道，导致胃管拉出。
2．3 胃管自行脱出（1）胃管固定不牢固。由于胶
布长期黏贴，鼻部的汗渍、油脂浸润，造成粘贴不牢固，护士未及时发现和处理，导致胃管脱出；（2）恶心、呕吐时吐出。由于引流不畅，不能起到胃肠减压的作用，护士未能及时发现处理，导致患者频繁恶心、呕吐，将胃管吐出；（3）剧烈频繁咳嗽时咳出。多见于术后痰液刺激，反复咳嗽或老年人有哮喘、支气管炎等呼吸道病史，未能有效控制症状，将胃管咳出。
2．4患者不能配合治疗，拔出胃管（1）术后患者谵妄状态，烦躁不安，胡言乱语，不能配合治疗，将胃管拔出。多见于老年患者；（2）患者拒绝治疗，拔出胃管。
2．5健康宣教不到位医护人员向患者及家属解释胃管的重要性时过于简单，使患者对胃管的意义认识不足；护士未能教会患者在改变体位时妥善保护胃管的方法，未能较好的指导应对不适的方法。
3 护理对策
3．1 心理护理，加强置管前的宣教良好的心理干预可使患者获得心理支持，提高留置胃管的耐受性。可在术前一天通过护患交流让患者了解所患疾病的知识，留置胃管的作用，可能出现的不适及应对方法，告知胃管脱出的严重性，留置胃管一般时间和促进术后恢复的配合方法，使患者减轻、甚至消除恐惧紧张心理，且有良好的心理准备，主动积极配合治疗。留置胃管前告知置管时配合的方法，指导如有恶心呕吐等不适，做深呼吸，可缓解症状。置管后对患者已体验到的痛苦应表示理解、同情，同时对患者的积极配合给予鼓励、表扬。指导患者避免引流管折叠、受压、扭曲，以免影响引流效果；指导翻身、坐起及下床活动时动作宜缓慢，不要突然变换体位牵拉胃管；如有胶布粘贴不牢固或胃管脱出等情况，及时通知护士，给予处理。
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3．2提高护理人员的操作能力，熟练地掌握置管技术，动作轻柔，减轻病人的不良反应；培养护理人员良好的职业形象和职业素质，耐心为患者解决疑难问题，关心、爱护病人，从言行上促进医患关系的发展，增加患者对医护人员的信任感和对手术治疗后疾病恢复的信心。
3．3正确评估患者自行拔管的危险因素收集患者的一般资料，了解患者的病史、性格及情绪，患者对手术有关知识的理解能力和配合情况，评估患者的意识状态、管道固定情况、耐受程度等。找出可能拔管的危险因素，制定出有针对性的预防措施。对有拔管危险的患者做好床边交接班并进行妥善处理，加强床旁看护和管道的宣教，经常巡视，必要时可进行肢体约束。
3．4保持胃管在位通畅，达到减压的目的及时地观察引流液的量及性质、肠功能恢复情况，每班记录胃管留置长度，定时挤压胃管，回抽胃液，判断是否在胃内，引流是否通畅等。如发生管道堵塞，要在医师的指导下适当用生理盐水冲洗，调整管道位置，以免盲目操作引起吻合口瘘、吻合口破裂出血等。
3．5妥善固定，改进胃管的固定方法良好的固定方法既可防止脱管，又可增加患者自行拔管的难度，我们目前采用两种固定方法，均取得良好的效果。一种“Y型”固定，采用3 M绢质胶布，取1条长约10 cm、宽约2．5 cm的胶布，从一端中间撕开6～8 cm，未撕开的贴于鼻翼上（靠近鼻尖），撕开的2条分左右方向交叉绕在胃管上；再取长5～7 cm的胶布，从中间撕开成2条，将其中一条以高抬法将胃管固定于一侧面颊部，另一条固定于鼻翼胶布上端（不超过鼻翼的宽度）[1]。另一种方法是“工字型”固定，采用3M棉质胶布，取长3．5 cm、宽2 cm的胶布，在上1．5 cm、下1 cm处两边分别向内剪去0．5 cm，即成“工”字型，上贴于鼻翼上，下贴包绕于胃管上。再取一条型3M棉质胶布约l cmX 6 cm，以高抬法将胃管固定于一侧面颊部。这两种方法均值得推广应用。
3．6做好置管期间的基础护理，增进患者的舒适感针对留置胃管后对咽喉部黏膜的刺激出现干痛，黏膜破溃，应做好患者的口腔、鼻腔护理，每日数次含漱温开水，口唇涂石蜡油。必要时给予雾化吸入，2次／d，以减轻咽喉不适；适当抬高床头30。～45。或取半坐卧位，减少胃液返流。鼓励患者经常翻身改变体位，使胃管前端与胃体的各个部位充分接触，增强了胃管引流效果，减轻胃胀而引起的不适。必要时遵医嘱使用制酸、保胃、促进胃动力的药物等，减轻胃部不适症状；病友间的帮助和鼓励以及亲人、朋友的陪护，使病人在保持安静的条件下得到安慰和鼓励，同时也能分散注意力，减轻不适感觉[2]。
3．7非计划性拔管的应对措施对非计划拔管的患者促进胃肠道的蠕动和功能恢复是避免再插管的有效前提。（I）严密监测，包括生命体征、胃肠道症状、有无腹胀、呕吐、肛门排便排气情况，并记录。如果术后3～5 d肛门无排气，伴有腹胀、呕吐等症状，应给予重置胃肠减压管。若胃管手术后5 d以后脱落，可不再重置阳]。插管时，动作轻柔，指导患者配合做吞咽动作，边插边回抽胃液，注意听取病人的主诉，观察病人的腹部体征及引流情况。切忌．目强插，以致吻合口破裂出血、吻合口瘘等；（2）促进胃动力恢复的护理，鼓励患者早期活动，促进肠道功能恢复。必要时可遵医嘱使用开塞露、肥皂水低压灌肠等，刺激排便，促进肠蠕动恢复；（3）加强营养治疗胃癌术后给予肠外营养支持治疗，促进吻合口愈合；（4）术后早期应用生长抑素可以明显减少胃液、胰液、胆汁分泌量，从而降低了胃肠段的张力，减少了对吻合H的刺激¨]。本组患者术后非计划性拔出胃肠减压管后均未重新置管，通过以上有效的治疗和护理，无一例并发症发生。
参考文献：
[1]黄爱微。范栩妃，石素文，等．胃肠减压管固定方法改进的临床应用研究[J]．现代中西医结合杂志，2006。（20）：2830．
[2]张乃霞，金力枝，赛群．留置胃管病人的舒适护理方法[J]．内蒙古医学杂志，2007，（5）：633—634．
[3]崔红燕。朱长庚．康妙霞．食道癌术后胃管脱落的原因与对策[J]．中国误诊学杂志，2006，6（6）：1155—1156．
[4]王志霞．食道贲门癌术后患者胃管脱出后的护理[J]．医药论坛杂志，2006，（7）：501．
论文作者:史学凤
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第30期
论文发表时间:2018/11/30
标签：患者论文; 术后论文; 胃肠论文; 计划性论文; 胶布论文; 方法论文; 不适论文; 《中国误诊学杂志》2018年第30期论文;