新形势下医疗保障工作探析
薛东明
(固原市社会保险事业管理局，宁夏 固原 756000)
摘 要： 随着社会主要矛盾的变化和扶贫攻坚工作的深入推进，对医保工作提出了新要求，对此，结合实际提出了有针对性的工作措施。
关键词： 社会保障；医疗保险；成效；措施
1 基本情况
1.1 制度建设情况
2003年新农合制度在固原市隆德县试点，2006年在全市实现制度全覆盖，2010年固原市率先在全区建立统筹城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，2015年城乡居民基本医疗保险实现自治区级统筹；2003年固原市城镇职工基本医疗保险建立并启动实施，2005年实现制度全覆盖，2010年率先在全自治区实现城镇职工基本医疗保险市级统筹，2016年实现城镇职工医疗保险自治区级统筹。
该热平衡方程为非齐次微分方程的形式，根据非齐次微分方程的通解形式和已知初始条件t=0,ΔT=ΔT0可求出微分方程的解如式(3)。
1.2 待遇保障情况
(1)住院医疗保障。城乡居民医疗保险住院医疗费用一个年度最高支付限额一档为7万元、二档为12万元、三档为16万元。目前，全市城乡居民医疗保险住院医疗费用实际报销比例为80.5%；城镇职工基本医疗保险年最高支付限额为5万元，大额医疗保险报销上不封顶。全市城镇职工医疗保险住院医疗费用实际报销比例为82%。
(2)普通门诊保障。城乡居民医疗保险在乡、村及社区卫生服务机构中实施，每人每年按45元核算，参保居民在村卫生室(社区卫生服务机构)、乡镇卫生院发生的符合医疗保险政策范围内的门诊药品费和诊疗费，医疗保险基金分别报销70%和60%，年最高支付限额为330元；城镇职工医疗保险在乡镇及社区和县(区)人民医院及中医院中实施，每人每年按374.9元筹集，参保职工在乡镇卫生院(社区卫生服务机构)和县(区)人民医院及中医院发生的符合医疗保险政策范围内的门诊药品费、检查和诊疗费，医疗保险基金分别报销70%和40%，年最高支付限额为1200元。
教学组织形式是教育者教学思想的体现。教学过程也应该以学生及其学习为中心，本课程教学过程是由师、生借助媒体互动共同完成．具有开放性、互动性的特点，表现为教学对象、教学时间与空间、教学内容及其方式方法、教学管理和服务等方面以下几点就是我积极探索了多种教学组织形式。
继续坚持扩面提标、改革创新、优化服务、助力脱贫的工作目标，在“五个着力”上下功夫，补齐短板，推动医疗保障工作再上新台。
(2)牢牢把握健康中国建设对医疗保障提出的新要求。2016年，全国卫生与健康大会召开，习近平总书记指出，没有全民健康就没有全民小康，健康中国建设全面加速。健康中国建设包含的内容很多，作为健康中国主要内容之一的医保，一方面要发挥桶底的作用；另一方面还要延伸工作范围，积极向疾病预防、慢病管理、小病诊治方面发力，促进国民健康水平大幅跃升。
2 主要成效
(1)医疗资源尤其是优质医疗资源的缺乏，使医疗保障不平衡不充分的问题突显。医疗保险的保障制度是通过医疗机构实现的。固原市现有一级及以上医疗机构116家，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心80家，其他一级综合16家(全部为民办医疗机构)，县二级综合5家，二级中医4家，二级妇幼5家，二级精神康复中心1家，其他二级4家(民办医疗机构)，三乙综合1家。全市二级医疗机构均在市区或县城，致使固原市转院率职工达30%，城乡居民达13.6%，转外次均费用1.8万元，附加在就医环节的其他费用人均超过2千元。
(2)重点保障住院，兼顾普通门诊，政策体系不断完善。固原市城乡居民医疗保险按照保基本、多层次、可持续的要求，在全力保障参保人员住院待遇的同时，先后建立和完善了城乡居民普通门诊统筹制度、门诊大病保障制度、城乡居民大病保险制度等。
现有研究中衡量教育发展程度的指标有很多，有教育投入总额、生均财政教育投入、各层次在校生人数、入学率、平均受教育年限、预期受教育年限等。萨卡洛布洛斯和阿瑞格达的研究认为最能体现教育发展水平的指标应是平均受教育年限，这一指标能够体现教育成就的存量。因此，本文拟采用平均受教育年限，作为考察中国各地区的教育发展水平的指标。
合作型学习风格者喜欢和同学一起进行小组或全班活动，在共同学习过程中更容易记住所学内容，而小组活动等则对学习者学习和理解新知识起到促进作用。
(1)牢牢把握社会主要矛盾的变化对医疗保障提出的新要求。中国特色社会主义已经进入新时代，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。做好医疗保障工作必须坚持以人民为中心的发展理念，紧盯人民美好生活需要的目标，着力构建给为优质的医疗服务资源，稳步提高医疗费用报销比例。
(4)加强医保管理，实行三医联动，推动医改深入发展。加强医保基金预算管理，积极开展总额控制下的以按病种付费为主、按人头、按床日等相结合的复合付费方式改革，进一步减轻了参保人员就医负担，遏制了医疗机构不合理医疗费用过快增长势头。
3 存在问题
(1)打破户籍界线，实行一制多档，医保参保稳步提升。实行统筹城乡居民医疗保险，打破了参保管理中户籍界限，实行一制多档，群众自愿选择参保档次，消除城乡差别和“二元”结构，方便群众，促进劳动力有序流动，促进城镇化建设和县域经济发展。
(2)长期的城乡二元结构造成了农村公共产品的短缺。农村的落后，很大程度上表现为社会事业、公共服务基础设施的严重落后。特别是教育事业、社保体系、健康乡村建设方面欠账很多，需加快补齐。
(3)医疗保障国家补助部分由于我区财力有限，与发达地区的补贴也有很大差距。医疗保险报销比例，从根本上说是由医保的筹资水平决定的。职工医保筹资按职工工资为标准收缴的，企业职工则大部分按社平工资的60%收缴的。目前自治区国家补助部分为532元，北京市是1460元。
4 几点思考
(3)提高统筹层次，完善监管机制，保障水平大幅提升。固原市率先实行制度体系、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的“六统一”。为确保市级统筹制度运行，固原市建立健全了各项制度，重点在基金拨付方面、在就医管理方面、考核奖励方面、监督检查方面。
(4)城乡居民大病保障。2013年7月，宁夏城乡居民大病保险在固原市试点，由人保财险固原分公司具体承办，人社部门和社保经办机构负责监管。2016年实现城乡居民大病保险自治区级统筹。2018年筹资标准为37元/人、年，起付标准为8100元，为全区最低，报销比例设为8个段，各段费用实行分段计算，累加支付，按55%至70%不同的比例分段报销。截至2018年底，全市共累计报销大病患者45707人次22473万元，大病患者住院医疗费用平均报销比例为65.2%，其中基本医疗保险报销49.7%，大病保险报销15.5%。
(3)牢牢把握脱贫攻坚对医疗保障提出的新要求。按照党和国家要求，到2020年固原市要实现5个县区全部摘帽，39.3万贫困人口全部脱贫和得到长期巩固，任务十分艰巨。贫困人口在整体上看主要是残疾人、孤寡老人、长期患病人员。因此要通过制度安排对慢病人员实施集中救治，用必要的制度防止灾难性医疗支出和因病致贫、因病返贫。这对健康扶贫、医疗扶贫都提出新要求。
(4)牢牢把握社会保障体系建设对医疗保障提出的新要求。目前社保体系的发展目标已经由保基本、广覆盖、可持续向覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次方向发展，需要建立全国统一的社会保险公共服务平台，使社保政策更加成功、管理更加科学、服务更加便捷。
5 推进措施
(3)门诊大病保障。城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险门诊大病病种均为30种，起付线均为500元，城乡居民报销比例一、二、三档分别为50%、60%、65%，城镇职工报销比例为75%。患多种病种的按比例累加并实行最高支付限额管理。对恶性肿瘤、慢性肾病等疾病不设最高限额，对部分重病病种实行超限额费用审核制度。
(1)着力推进医疗保险付费方式改革，强化基金预算约束。继续完善配套政策,建立以服务质量为核心的考核机制,撬动医院管理内生动力，夯实基础管理，提升服务能力，同时将医保付费方式改革向国际上公认的，比较先进的DRGs付费方式过渡，按疾病相关组，根据病人的年龄、病情、严重程度、疾病种类、并发症进行分组，根据各个组对医疗资源的消耗情况进行付费。通过改革付费制度，带动实现医学本质的回归。
(2)着力抓好基本医保生育保险合并，做好两项制度衔接。按照国家自治区统一要求，积极推进职工基本医疗保险和生育保险制度合并，进一步降低用人单位缴费费率，解决灵活就业人员等未纳入生育保障范围人员生育待遇问题。推动医疗保障制度和生育保险制度公平有序发展。
(3)着力拓展家庭医生签约服务管理，抓好健康扶贫工作。扩大职工医保门诊统筹医疗机构范围，推进分级诊疗促使优势医疗资源下沉，做好家庭医师签约服务管理的助推工作，将贫困人口门诊大病患者全部纳入签约服务范围，筑牢健康的第一道防线。落实自治区和市委政府健康扶贫政策,切实减轻农村居民和重特大疾病患者就医负担，确保建档立卡户贫困患者年度内住院医疗费用报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元目标落实到位。
庭前会议的处理方式是决定庭前会议是否具有实质意义的一项重要的因素。[1]刑诉法粗略地规定了庭前会议是“了解情况，听取意见”，并没有给予法官实质调查的权力，所以法官很难对庭前会议中提出的问题作出处理。比如回避问题、非法证据排除问题，如果法官没有实质调查权的话是很难作出正确判断的。法条规定的粗略使得人们对是否给予主持庭前会议的法官作出有关裁断的权力产生了争论。持否定观点的人认为这样会使庭前会议变成庭审的预演，架空了庭审程序的作用。持赞成观点的人则认为只有这些程序性的和准备性的问题得到提前的决断才能使庭审程序真正的做到只裁判实质性的法律问题和量刑问题。
(4)着力实施商业医保政策补充保障，降低因病致贫机率。按照政府支持、商业保险运作、个人自主缴费的方式,实施好商业健康大病保险制度，将现行城乡居民大病保险起付线由8100下调至3000元，对起付线降低部分给予50%报销。积极优化完善已建立的固原市重特大疾病补充医疗保险制度，对职工和城乡居民住院医疗费用经各种保险报销后剩余个人自付超过5万和2万部分再给予一定比例报销，有效解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。
我国是拥有13亿人口的农业大国，保障粮食安全、解决全国人民的吃饭问题是头等大事。化肥作为粮食的“粮食”，始终在党中央、国务院的高度重视下，承载着各级地方政府的牵挂和亿万农民的期盼，也承担着无比艰巨的发展任务。
参考文献
[1] 郑颖.浅析新医改背景下医院科研经费管理对策[J].现代商贸工业，2019，(01).
[2] 王力.论问题疫苗的多轨公法规制[J].现代商贸工业，2019，(01).
中图分类号： F24
文献标识码： A
doi: 10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.30.028
标签：社会保障论文; 医疗保险论文; 成效论文; 措施论文; 固原市社会保险事业管理局论文;