1.长沙医学院2013级本科临床6班 湖南长沙 410219；
2.长沙医学院附属第一医院耳鼻喉科 湖南长沙 410219
关键词：胸前区及腋区；解剖；方法
一直以来心血管手术在临床上都处于举足轻重的作用，也是临床手术中难度较大、危险较高的手术。因此，详细全面的了解并掌握胸前区及腋区的解剖学结构，是确保手术顺利进行的重要知识基础[1]。但是在局部解剖学教学过程中发现，由于胸前区及腋区深层结构较为复杂，使得学生容易弄混，难以理解和掌握。为了弥补这一缺陷，在相关技术指导下，我们设计并制作了胸前区及腋区的解剖标本，运用该标本进行教学后，教学效果较好，故将标本制作过程介绍如下。
1.材料准备
甲醛固定的成年女性整尸标本，医用纱布，塑料布一块，解剖用操作台，解剖用不锈钢方盘，弯止血钳，解剖刀，有齿镊，尖镊，直剪，红色乳胶，玻璃插管，50ml注射器，502胶水。
2.制作方法
2.1标本的选取与乳胶灌注
选取由甲醛固定的成年女性整尸标本，解剖出颈根部处锁骨与第1肋之间找到锁骨下动脉，并在第1肋骨外缘找到锁骨下静脉。然后在两侧锁骨下动脉与锁骨下静脉上做一切口并分别插管，并用粗棉线进行固定。用50ml注射器抽吸经过纱布过滤的红色乳胶经玻璃插管缓慢注入左侧锁骨下动脉，当观察到左侧锁骨下静脉切口处有红色渗出即可，并用止血钳钳夹住插管乳胶管部分。同法继续灌注右侧锁骨下动脉。用塑料布包裹灌注好的头部标本。放置三天待乳胶凝固。
2.2皮肤切口
将标本处于仰卧位，先触摸并找到以下骨性标记：颈静脉切迹、胸骨角、锁骨、肩峰。（1）做胸正中切口：自胸骨柄上缘沿前正中线向下切至剑突。（2）胸上界切口：自正中切口上端向外沿锁骨切至肩峰。（3）胸下界切口：自正中切口下端向外下沿肋弓切至腋后线。（4）胸部斜切口：自正中切口下端向外上方切至乳晕，环绕乳房，继续向外上方切至腋前襞上部，继而延伸到上臂前面，再沿臂前面正中向下切至臂中部，然后向内侧折转切至臂内侧缘。
从前正中切口的上端和下端用有齿镊或止血钳提起皮片的转角部，将上内和下外两块皮瓣翻向外侧。然后将上内侧皮片翻至臂外侧，下外侧皮片翻至腋后襞。
2.3解剖浅层结构
2.3.1解剖女性乳房：从乳头根部向上作一垂直切口，再自乳头根部外侧缘向外侧作一水平切口。清除掉乳腺表面的脂肪组织，修洁出乳腺的大致轮廓。随后用手提起乳头，以乳头为中心，用镊子尖沿放射方向轻划，仔细剖出输乳管，并追踪分离乳腺叶。用同样的方法，解剖出整个乳房。
2.3.2解剖肋间神经的前皮质：距胸骨侧缘外侧约1-2cm处纵行切开浅筋膜，并提起浅筋膜向外侧剥离翻开。可见第2-7肋间神经的前皮支和胸廓内动脉的穿支穿出肋间隙前部。
2.3.3解剖肋间神经外侧皮支：沿腋中线附近，胸大肌下缘稍后方，纵行切开浅筋膜，翻向前并修洁、分离出肋间神经外侧皮支穿出肋间隙外侧部，尤其是第2肋间神经外侧皮支发出的臂神经的走行。
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2.4解剖深层结构
2.4.1分离出胸前筋膜及腋筋膜：保留解剖出来的皮神经，除去部分浅筋膜，暴露出深筋膜，并显示出深筋膜的延续情况。
2.4.2解剖头静脉：用剪刀沿三角肌与胸大肌沟分离深筋膜，寻找到头静脉，并对其进行修洁至锁骨。
2.4.3显露胸大肌：清除胸大肌表面的筋膜，显露胸大肌的轮廓、起始点和肌纤维方向。沿胸大肌的锁骨部和胸肋部钝性分离出肌纤维，将手指插入锁骨部的深面将肌与胸壁分离，分离时可摸到胸肩峰血管和胸外侧神经。再沿锁骨下缘1cm处切断锁骨部的肌纤维，翻向外，翻开时可见胸肩峰动脉及其伴行静脉和胸外侧神经，从锁胸筋膜穿出，进入胸大肌。将手指插入胸大肌的胸肋部深面，分离该肌，在靠近胸大肌的地方，将胸内神经切断，充分将胸大肌掀向外侧直至其止点处。
2.4.4解剖穿胸小肌上缘的主要结构：（1）解剖胸肩峰动脉：顺动脉的分支修洁胸肩峰动脉，并游离该动脉的走行与分布。（2）解剖胸外侧动脉：修洁并分离出胸外侧神经，并游离该动脉的走行与分布。（3）解剖头静脉和锁骨下淋巴结：在锁骨下方头静脉末端附近，清除部分锁骨下淋巴结，并修洁头静脉末端直至腋静脉。
2.4.5解剖胸小肌表面及下缘的结构：清洁胸小肌表面的筋膜，显示出其形态与起止。在胸小肌表面，可见胸内侧神经从深方穿出后进入胸大肌。然后将手指插入胸小肌深面将其分离，起点稍外上方切断该肌并翻至喙突，腋窝前壁便已全部打开。翻起胸小肌时，将进入该肌的胸内侧神经及伴行血管充分游离，尽量保留。（1）解剖胸外侧动脉：在胸小肌下缘以下，前锯肌表面寻找到胸外侧动脉及伴行静脉，去除伴行静脉，修洁胸外侧动脉至腋动脉。（2）游离胸肌淋巴结：修洁并游离沿胸外侧血管排列的胸肌淋巴结。
2.4.6解剖腋窝外侧部的血管神经：（1）用剪刀和镊子钝性分离并去除腋窝外侧部的疏松结缔组织以及残留的腋鞘与外侧淋巴结。（2）解剖腋窝底：将手臂外展，清除腋筋膜及其深面的疏松结缔组织，观察中央淋巴结后并清除。（3）用镊子和手术刀，从喙突向下修洁肱二头肌短头和喙肱肌。（4）在喙肱肌内侧，用剪刀分离找出肌皮神经、正中神经外侧根和正中神经，向上分离出臂丛的外侧束。（5）追踪正中神经向内上，分离解剖出正中神经内侧根及位于两根之间的腋动脉，并分离出臂丛内侧束。（6）分离找出由内侧束发出的尺神经，显示出由肌皮神经、正中神经及其两根与尺神经共同组成的M状结构。（7）切除腋静脉的较小属支，保留腋静脉主干和较大属支。（8）分离解剖出位于腋动、静脉的前臂内侧皮神经及位于腋静脉内侧的臂内侧皮神经。（9）在腋动脉后方，找到桡神经，并沿桡神经向上追踪游离到臂丛后束，向下游离到臂上部。
2.4.7解剖三边孔和四边孔结构：（1）解剖穿三边孔的结构：在肩胛下肌和大圆肌表面分离出肩胛下动脉及其分支胸背动脉和旋肩胛动脉，追踪游离旋肩胛动脉至三边孔[2]。（2）解剖穿四边孔的结构：在腋动脉的后方，分别清理出腋神经和旋肱后动脉，并追踪游离至四边孔。
2.4.8解剖胸背神经：修洁与胸背神经伴行的胸背神经，并追踪至背阔肌。
2.4.9解剖肩胛神经上支和下支：在腋窝后壁上部寻找出常分布于肩胛下肌和小圆肌的肩胛下神经上支，并分离出肩胛下神经下支，追踪至大圆肌[3]。
2.4.10解剖腋窝内侧壁的结构：清理前锯肌表面的深筋膜，找出胸外侧动脉及其伴行的静脉。在胸外侧血管的后方，腋中线附近剖出胸长神经，并向上、向下略加追踪分离。
3.注意事项
3.1标本选取时，尽量选择胸前区及腋区未被损坏的标本。
3.2在实施手术切口的时候，为避免损伤深层结构，切皮时应较浅。
3.3动脉灌注时压力不宜过高，当观察到锁骨下静脉有红色液体渗出即可。
3.4解剖深层结构中的血管和神经时要注意操作的规范性，不可用力过度，以免拉断细小血管和神经。如有拉断，应立即用502胶水粘固，以保持血管神经的原始位置展示。
参考文献：
[1]蔡开灿，孙大成.论微创心脏外科手术与胸部解剖的关系[J].中国局解手术学杂志，2001，10（1）：9-10.
[2]朱建宝，崔英健，方纪.肩脚骨血供的临床解剖学研究[J].淮南矿业学院学报，1998，18（2）：78-80.
[3]迟焕方，王宁彪.肩脚上血管神经的解剖及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1994，12（4）：280-283.
作者简介：余平（1994—），男，汉族，浙江省杭州市人，2013级本科临床专业在校学生。
通讯作者：李兵（1986—），男，汉族，湖南省浏阳市人，助教，从事人体解剖学教学研究。
论文作者:余,平1,彭泽鸿1,董迪烽1,祝,峰1,姚,伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/24
标签：神经论文; 动脉论文; 锁骨论文; 静脉论文; 切口论文; 肩胛论文; 标本论文; 《健康世界》2015年15期论文;