医疗保险中道德风险的经济学分析，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,经济学论文,道德风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着新医改的不断推进，医疗保险再次成为广泛关注的焦点。医疗保险中的关键问题是在保障居民健康的前提下，如何更好地控制费用，使得医疗保险体系能够可持续运行。
国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中指出：“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。”①本文将从理论上探讨医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制与付费方式改革，为我国新一轮医改方案提供理论依据。
一、医疗服务的特征
医疗服务存在如下几个特征：
其一是医疗保健需求的不确定性。医疗保健需求具有不规则性和难以预料性。同预防不同的是，医疗服务只有在疾病发生时才会产生实际需求。医疗需求总是以一定的概率与人的健康损害相联系。每次疾病都会增加个体死亡及身体功能损害的风险，因而疾病具有潜在的丧失或降低个体获取收入能力的风险。健康风险的特异性不同于一般的必需品，足够的收入可以保证获得食物等基本必需品，但却不能完全使个体免除疾病。
其二是医生与病人之间信息的不对称性。人们通常对医疗服务提供者——医生的期望和对一般商品提供者的期望是很不相同的。这与服务或商品的特征紧密相关，因为医疗服务和提供医疗服务的过程是统一的。患者在消费医疗保健产品之前不能对它进行测试，无法事先知道医疗服务的质量与效果。因此，在病人与医生的关系中存在明显的信息不对称性，病人始终处于劣势地位而不得不屈从于医生。
通常假定医生与一般服务提供者的区别在于医生不必通过广告或价格进行竞争；医生根据病人的需要为患者提供服务；根据患者的客观情况选择治疗方案。
其三是医疗服务质量的不确定性。医疗服务质量的不确定性似乎超过任何其他产品。而疾病恢复也是难以预料的。就大多数商品来说，从自己或别人的经验中学习的可能性很大，因为有足够多的尝试次数，但严重疾病却很难重复体验。这种体验的不确定性进一步增加了对医疗服务需求预测的难度。
对于医疗服务不确定性的把握上，服务供给方和需求方的信息占有呈现明显的不对称性，掌握专门知识的医生对于疾病治愈的程度和结果比病人更充分。
因此，医患关系在很大程度上受信息不对称性影响。
其四是医疗保健服务中竞争性市场理论的不适用性。根据竞争性市场理论，一种商品的供应取决于生产该商品与以相同资源生产其他商品的净报酬的比较。就医疗服务而言，首先，医疗服务者具有严格的资格限制。这种市场准入的规则限制了医疗服务的供给，降低了医疗市场的竞争性。其次，医学教育的成本非常高，而医学生只承担了较少的成本。因此，医学生的未来收益会超过其负担的成本。而政府对于医疗研究的补贴进一步扩大了收益与成本间的差距，这种补贴有助于降低医疗服务价格。同其他职业性教育相比，医学教育的成本有进一步增长的趋势。
二、道德风险的表现形式及特点
疾病发生通常会导致两种风险，即疾病发生的风险与疾病治愈的不完全或延迟恢复的风险。因而疾病所导致的损失不仅仅是医疗费用，而且还包括因疾病而造成收入损失，即直接疾病负担和间接疾病负担。疾病损失往往是巨大的，而疾病及其治愈结果又具有很强的不确定性。
福利经济学认为，个人理性决策基于两个原则，即个体期望效用的最大化以及个体风险的厌恶性。
根据对疾病风险的测算，如果疾病损失的期望值为π，保险机构向参保者收取保费y，并在疾病发生时支付医疗费用。作为风险厌恶者，个体会更愿意支付保费y而将疾病损失的风险转给医疗保险机构。
理论上，保险的提供不应改变被保险事件发生的概率。医疗费用除由个体所患疾病及其严重程度所决定外，还受到个体对医生的选择以及就医习惯和偏好等因素的影响。实践表明，医疗保险的提供引入了第三方付费，因不直接支付全额或部分费用而使参保者具有过度利用医疗服务的倾向，即所谓的道德风险问题。
医疗保险所涉及的道德风险是指由于保险的提供，减少了个人规避和防范风险的动力，从而扭曲了疾病损失发生的概率。需要强调的是，主观恶意骗取保险费用应视为欺诈而非道德风险。在医疗保险中，保险人承保的是疾病损失。如果保险机构能了解、控制医疗费用，那么，道德风险将无从产生。但事实上，保险机构对医疗费用是难以控制的。实际费用在很大程度上受参保人、医疗机构、医生的影响。一般来说，参保人会自觉或不自觉地倾向于提高医疗消费水平，导致道德风险。
道德风险通常有两种表现形式：其一，个体的生活方式和行为习惯可以影响疾病的发生。医疗保险可能会影响个体的生活方式，从而改变疾病发生的概率，这种形式的道德风险通常被称作“事前道德风险”；其二，在疾病发生后，治疗方案可以有多种。参保人往往因错误观念认为医疗服务价格反映了治疗的效果进而选择“昂贵”的治疗方案。另外，医生的收入通常会与其服务总费用有一定联系，因而存在为参保者提供过度医疗服务的潜在动机。这种形式的道德风险常被称为“事后道德风险”。事后道德风险对于医疗费用的影响更大。因此，事后道德风险的防范更重要。
道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，弹性大的医疗服务会产生更大的道德风险。道德风险是人们对医疗服务需求价格弹性的理性反应。由于医疗保险的提供使得个体直接承担的费用低于实际成本，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
Martin Feldstein对道德风险所造成的福利损失进行过有影响的研究，认为因道德风险而造成的医疗费用的增加包括：已购买服务中因个人自付减少而增加的服务量；已购买服务的价格的上升部分；因保险覆盖而消费的服务量和价格增加；因保险覆盖使购买的服务质量提高部分，包括昂贵的、技术密集型服务。任何提高共保率的政策都会降低过度保险的成本，但同时会减少风险共担带来的收益。Martin Feldstein发现，美国的平均共保率为33％，若将共保率提高到50％或67％，会减少保险购买量，由此减少过度保险，但增加了患者的负担。②
三、医疗保险费用控制的模型分析
鉴于道德风险对医疗保险体系安全运作的影响，如何防范和控制道德风险已引起了广泛重视。控制道德风险的最终目的在于控制不合理的医疗费用。以往主要是通过控制医疗需求来控制道德风险，包括设置医疗保险免赔或起付标准(Deductible)、提高参保者费用分担比例，即共付(Co-payment)。③④⑤但起付标准过高或参保者分担的费用过大，可能会导致医疗保险需求不足，低风险个体不愿参加或购买医疗保险，进而出现逆选择(Adverse selection)的问题。⑥
医疗费用不仅受患者的影响，而且受医疗服务提供方行为的影响。基于医患双方特殊的信息结构，医生掌握着疾病及其治疗的专业知识，患者将医生视为权威而遵从医生的决定。因此，通过医生来控制医疗费用会更加有效。近年来，“被管理的保健”(Managed Care)概念的提出和新型医疗保险组织，如美国的健康维持组织(HMOs)的出现，就是这种管理理念的体现。⑦⑧⑨⑩(11)因此，对医疗保险中道德风险的有效解决应该从医疗保健的需求和供给两个方面加以控制，做到“双管齐下”。
与从需求角度控制费用相比，由供给控制医疗费用的特点是，给医疗保健供给者明确的激励机制，比如采用费用预先支付、按人头收费、签订成本分摊合同等方式由医疗服务供给方来主动限制使用昂贵的诊疗手段和药物。(12)
通常将非价格机制看作对市场机制失灵的反应。就医疗市场而言，市场失灵主要是由于疾病发生和治疗的高度不确定性。(13)(14)因市场失灵，通过提供有效治疗而免受费用损失的最优的医疗保险就变得不可行，故而寻求次优的保险。通过次优的保险计划来减少和避免不合理的医疗费用。(15)
本文接下来将通过一个经济学模型，阐明由于道德风险的存在，最优的医疗需求管理保险计划会造成医疗保健的供给过量或供给不足的条件。通过引入供给管理的保险计划，将基本模型加以扩展。证明供给管理对道德风险的限制可以进一步放松，在一定条件下取得理想状态的保险计划，从而减轻由于道德风险而导致的市场失灵。
1.基本模型
假定人群患某病的概率为λ(0<λ<1)。且疾病的差异主要表现在其严重性上，用一个随机变量l表示，F(l)表示l的累积分布函数，f(l)表示l的密度函数。
假设患者接受治疗，则疾病将完全消失。这意味着疾病严重程度l同时还表示疾病治疗的收益，F(l)则描述了患病群体的收益分布。患者通过看医生才能获得治疗的收益。假定疾病是非合约性的，即保险机构既不能根据疾病发生也不能根据疾病的严重程度来制定保险合同。
采取折中方法来构建疾病不治疗的模型。用效用函数U(y-al)-bl来表示患者的偏好，其中a，b为非负参数。变量y表示患者可用于其他方面的消费。规定函数U(·)是连续的、可微分的、递增的和严格的凹函数(Concave function)，即U'>0，U''<0，这些性质可以保证患者对于收入变动风险的厌恶性。
这个函数的两种特殊情形是：第一，当b=0，a>0时，这时疾病完全等同于收入的货币损失，称之为货币损失模型。令a=1进行标准化，来表示疾病损失的货币单位数。第二，当a=0，b>0时，疾病影响的是可加性的效用损失，但并不直接影响患者收入的边际效用，称之为效用损失模型。令b=1进行标准化，而将l解释为放弃治疗的期望效用损失。这种解释暗含了疾病与可选的治疗方式的不确定性。
在效用函数的这两个特例中，效用损失模型比货币损失模型更加具有现实意义，因为货币损失模型意味着对治疗的需求不依赖于收入，这一点很难得到实证。已有许多研究表明治疗的需求与收入呈正相关性，收入越高，需求越大。(16)而效用损失模型则表明对疾病治疗的需求具有正的收入弹性。所以，效用损失模型更符合实际。
这个函数的一般形式则包含了疾病的货币损失和效用损失的混合。为进一步简化分析，本文对疾病治疗作如下假设：首先，假定疾病治疗费用C是固定的，C的大小要保证既可以吸引人们购买保险，又能保证保险机构承担得起。其次，假定患者要么选择接受治疗，要么选择不接受治疗。如果接受治疗，那么疾病损失会完全消失。在固定的费用分担时，就会存在疾病严重程度l的一个临界值L，超过L的患者选择治疗，而不超过L的患者放弃治疗。最后，保险机构能够有效防止未接受治疗的欺诈性索赔。
首先来研究不存在道德风险的理想状态的保险模型。由于保险机构可以跟踪疾病与损失，疾病治疗和费用补偿主要取决于疾病的严重程度。参保者支付固定的保费P，只要疾病治疗的收益超过一定的临界值，患者就会选择治疗。而且，如果患者不去医院接受治疗，根据疾病的严重程度，患者可以得到一定的补偿t(l)。因此，具有收入Y的患者，其期望效用为：
称之为治疗限制条件，表明具有疾病严重程度的病人对于是否接受治疗是无差异的。超过L，选择接受治疗；反之，选择不接受治疗。通过这个条件在P、L和D之间建立函数关系。此时，未接受治疗者的期望效用为1-F(L)。
正如理想保险合同所要求的那样，保费的收取必须与保险机构的预期成本相抵消。只有当疾病的严重程度超过临界值(L)时才能得到治疗。治疗的事前概率为λ[1-F(L)]，保险机构收取的保费P满足如下条件就可以做到收支相抵消，即
可见，在需求控制模型中道德风险的效应取决于效用损失的需求弹性。当且仅当价格需求弹性足够大，效用损失模型才会出现需求不足。在效用损失模型中，价格需求弹性与效用损失弹性通常成比例。因此，若保持效用函数不变，则损失弹性的增长就直接转变为需求价格弹性的增长。
3.供给控制模型
供给控制模型的一个显著特征在于为服务提供者控制医疗费用给予明确的激励。为简便起见，本文对供给控制模型的讨论仅限于效用损失模型。通过引入激励机制来研究医生对于治疗的影响。疾病的效用损失为U(y)-l。保险机构与具有风险厌恶的参保人和风险中性的医生签订合同。医生可以了解l的分布，并决定是否给予治疗。医生每诊断一个病人，保险机构支付给他S+B，S为固定的人头费，而B为就诊但未提供治疗时医生所得到的奖励。只有当疾病严重程度(l)超过临界值(L)时才给予治疗，医生的预期收入为λ[S+F(L)B]。
由医生来决定是否给予治疗会不会导致医生为了获取最大收益而对所有病人都不予治疗？这种担心似乎是很现实的，但这样做的后果是没有人去看医生，因为看与不看的结果是相同的。这样，没有病人，医生就没有收入。
较现实的做法是，将医生和病人的利益捆绑在一起，引入一个新变量θ，表明病人对医生决策的影响是病人与医生进行讨价还价的能力。θ越大，表明病人的讨价还价能力越强。我们的目标是对医生的预期收入与病人效用损失之差的最大化，即
综上所述，医疗服务需求的不确定性及医疗费用的巨额负担性是提供医疗保险的基础，而医疗保险中第三方付费机制的存在，又使得道德风险不可避免。鉴于参保者对价格的敏感性，传统上主要从提高患者的费用负担方面来控制道德风险的发生。我们认为这一机制存在明显的缺陷。单纯提高患者的费用负担会导致医疗保健的有效需求不足，这成为近年来“因病应就诊而未就诊，应住院而未住院”比例不断增加且民众普遍感到“看病贵”的一个重要原因。
利用需求控制模型，既可能导致医疗服务利用过度，也有可能导致医疗服务利用不足。这主要取决于疾病治疗的价格需求弹性。如果价格需求弹性比较大，就会导致治疗不足；反之，若缺乏弹性，则会导致过度治疗，出现“小病大治”而过度利用医疗服务的现象。引入医生的经济激励机制之后，需治疗疾病的严重程度以及保费取得了与理想状态的保险模型一致的结果，表明引入医生对费用控制的激励机制有助于消除道德风险，控制医疗费用。
为医疗机构提供明确的费用控制激励机制的模型探讨主要是基于医疗服务中的信息不对称性，通过发挥医生在医患关系中的权威性而得以实现。实现这个机制的一个重要条件是医生成为病人利益的代理人或代言人，如何做到这一点是制度设计时必须考虑的一个重要问题。为此，一方面要加强对医务人员的职业操守、素质培养及行业自律行为，另一方面，要加强政府监管。
注释：
①《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》，见中华人民共和国中央政府网站，http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm，2009年4月7日发表。
②Martin Feldstein,"The Economics of Health and Health Care:What Have We Learned? What Have I Learned?" Am.Econ.Rev.85(1995):28-31.
③K.J.Arrow,"Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care," Am.Econ.Rev.53(1963):941-973.
④Mark V.Pauly,"The Economics of Moral Hazard:Comment," Am.Econ.Rev.58(1968):531-537.
⑤Bakker Frank M.and Rene C.J.A.van Vliet,Wynand P.M.M.Van de Ven,"Deductibles in Health Insurance:Can the Actuarially Fair Premium Reduction Exceed the Deductible?" Health Policy 53(2000):125-143.
⑥A.C.Ma,and M.H.Riordan,"Insurance,Moral Hazard,and Managed Care," Journal of Economics & Management Strategy 11(2002):81-107.
⑦ T.Rice,"The Effect of Hmos on Premiums in Employment-Based Health Plans," Health Services Research 27(1992):779-811.
⑧ R.Dowd Feldman,and G.B.Gifford,"Containing Health Care Costs in the United States," Medical Care Review 49(1993):19-65.
⑨Blum,Milne & Spell,Workplace Characteristics and Health Care Cost Containment Practices," Journal of Management 22(1996):675-701.
⑩金春林：《控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面》，《中国卫生资源》2000年第6期。
(11)Y.Shen,and R P.Ellis,"Cost-minimizing Risk Adjustment," Journal of Health Economics 21(2002):515-530.
(12)王鸿勇：《国际医疗保险模式和改革发展比较分析》，《国外医学》(卫生经济分册)1999年第2期。
(13)S.J.Grossman,O.D.Hart,"The Costs and Benefits of Ownership:A Theory of Vertical and Lateral Integration," Journal of Political Economy 94(1986):691-719.
(14)K J.Arrow,"Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care," Am.Econ.Rev.53(1963):941-973.
(15)孙祁祥、孙立明：《保险经济学研究述评》，《经济研究》2002年第5期。
(16)陈心广、饶克勤、魏晟：《中国农村基本医疗需求弹性的经济学模型研究》，《中国卫生事业管理》1996年第3期。
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