牡丹江肿瘤医院 黑龙江牡丹江 157010
摘要：目的：探讨胰胆管水成像（MRCP）结合扩散加权成像（DWI）对胆道梗阻性疾患诊断的临床实用价值。方法：对110例经病理证实的良恶性胆道梗阻病例的MRCP及DWI进行回顾性分析，其中胆道结石65例；肝门部胆管良性狭窄11例，壶腹部癌及胰头癌21例；肝门部癌13例。结果：110例胆道梗阻性病例中，经MRCP检查对胆道梗阻性扩张均显示明确，梗阻部位均能准确定位；其中胆道结石于MRCP原图及三维重建图显示清晰，均表现为低信号影，在DWI中呈低信号；胆道肿瘤性病变在MRCP中梗阻征象及梗阻部位显示清晰；胆道肿瘤性病变在DWI中呈高信号，显示清晰；胆管炎性狭窄在MRCP中梗阻征象及部位显示明确，在DWI中呈等信号。结论：在进行MRCP检查的同时，辅以DWI检查有助于提高胆道梗阻性疾患诊断的准确性。应用MRCP结合DWI应成为诊断胆道梗阻性疾患的推荐方法。
关键词：磁共振胰胆管成像；扩散加权成像；胆道梗阻
1.资料与方法
2015年3月～2016年3月经MRCP检查并经手术病理或ERCP活检证实的胆道梗阻110例，进行回顾性分析，其中男62例，女48例，年龄33～81岁（平均50.3岁）。临床表现：急慢性右上腹痛，或上腹部隐痛及不适感，皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，纳差，肝功检查提示：胆红素明显升高，以直接胆红素增高为著，部分患者有发热。
影像检查方法：采用超导磁共振扫描仪，最大梯度强度为80mT/m，应用6通道体部相控阵线圈（SENSE Q-body）采集图像。检查前6小时禁食、禁水。检查时患者取仰卧位，先行腹部常规快速自旋回波的横断面T1WI、T2WI及冠状面T2WI扫描。检查序列：快速自旋回波3D-多层薄层扫描，单次激发SSH 3D-MRCP，应用呼吸门控加抑脂技术，参数为：TR/TE=2680/740ms，层厚3mm，50层，层间隔：-1.5mm，FOV：360mm×304mm×75mm，矩阵205×512；原始图像以最大信号强度投影（MIP）法进行三维重建。扩散加权，利用STIR-EPI的DWI序列DWI（b=600mm/s），参数为：TR/TE=1118/49ms，层厚7mm，20层，层间隔：1mm，FOV：320mm×286mm×159mm，激励次数：3次，max b-factor：600。由2名高年资医师共同阅片讨论，重点观察MRCP图像中胰胆管的显示情况及形态学改变，判定梗阻部位，并结合扩散加权（DWI）图像及常规扫描图像分析梗阻原因。
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2.结果
梗阻部位的显示：据MRCP原图及三维重建（MIP）图诊断，对胆道梗阻部位均能准确定位，按梗阻部位分为：①位于肝门部肝门段左右肝管汇合处至肝总管与胆囊管汇合处以上者23例，表现为：梗阻性肝左管、肝右管及其分支扩张；②梗阻位于肝总管与胆囊管汇合处至胆总管进入胰头之前者31例，表现为：梗阻性肝内胆管扩张、胆囊高张、胆总管中上段扩张；③梗阻位于胰头内段胆总管被胰腺包裹段者例32例，表现为：梗阻性肝内外胆管扩张、胆囊高张，胰体尾段胰管扩张或不扩张；④梗阻位于胆总管壶腹段至十二指肠乳头区者24例，表现为：梗阻性肝内外胆管扩张、胆囊高张、胰管扩张。
MRCP及DWI表现：胆道结石：MRCP表现为胆管内低信号充盈缺损影，周围为高信号的胆汁影，结石呈低信号；嵌顿于胆管内的结石，梗阻端胆管呈杯口状，梗阻近段胆管扩张；DWI像结石呈低信号影。胆管炎性狭窄：MRCP表现为胆管呈渐行性局限性狭窄，狭窄段较长，边缘较光滑，伴近端胆管不同程度扩张；狭窄段胆管壁增厚，T1WI呈稍低信号，T2WI呈低信号，狭窄段管壁在DWI像呈等信号。胆管癌：MRCP表现为胆管的“截断”样狭窄，梗阻段以上胆管呈中至重度扩张，肝内胆管扩张呈“软藤”状，病变段胆管偏心性狭窄或顺延胆管走形的腔内充盈缺损；DWI及常规扫描可发现病变区软组织肿块影，胆管壁不均匀增厚，呈稍长T1稍长T2信号，于DWI（b=600）中呈明显高信号。胰头癌：MRCP表现为胆总管胰腺段“截断”状或“鸟嘴”样狭窄，胰头段胰管不显示，体尾部胰管扩张，与扩张的胆总管形成“双管征”，二者呈分离状态；常规MRI图像上胰头不同程度增大，信号不均匀，呈不均匀稍长T1稍长T2信号，DWI呈明显高信号。壶腹部癌：MRCP表现为胆管、胰管全程扩张，呈“双管征”，二者有聚拢的趋势，梗阻处呈横形、“鸟嘴”状或“鼠尾”状截断，也可显示结节状充盈缺损，肿块较大时可见稍长T1稍长T2信号肿块影，DWI呈高信号。
3.讨论
MRCP结合DWI对胆道梗阻诊断的价值：B超、CT、ERCP、PTC是胆道梗阻诊断中常用的检查方法，但B超检查经常受到肠道气体的干扰，影响诊断，且受限于操作者经验的影响；CT检查需应用造影剂，且受X线辐射，而且难以直观显示胰胆管的三维形态；ERCP、PTC的准确性、特异性虽然高，但属于创伤性检查，而且对操作的技术要求较高，术后并发症较多。MRCP简单、安全，无创、无放射性，无严重并发症，不需要使用造影剂，可从多角度全面显示胆道系统。110例胆道梗阻性病例中，经MRCP检查对梗阻部位均能准确定位；其中胆道结石于MRCP原图及三维重建图显示清晰、明确表现为低信号影，在DWI中呈低信号。胆道肿瘤性病变在MRCP中梗阻征象及梗阻部位显示清晰；胆道肿瘤性病变在DWI中呈高信号，显示清晰。胆管炎性狭窄在MRCP中梗阻征象及部位显示明确，在DWI中呈等信号。
4.结论
在进行MRCP检查的同时，辅以DWI检查有助于提高胆道梗阻性疾患诊断的准确性。MRCP能准确判定胆道梗阻的存在和胆道梗阻的部位，而DWI对胆道结石与胆管炎症、肿瘤性病变的鉴别诊断具有一定价值。所以，应用MRCP结合DWI应成为诊断胆道梗阻性疾患的推荐方法。
参考文献：
[1]柳军明，马格俊，等.磁共振胆道造影在胆道梗阻定位和定性诊断中的价值.中华放射学杂志.
[2]田丽秀，刘强军，等.磁共振胰胆管成像在胰胆管疾病中的诊断价值.中国医学计算机成像杂志，2000，05.
[3]孙惠加，徐军军，田大壮.磁共振胰胆管造影的诊断价值.中国临床医学影像杂志，2000：03.
论文作者:杨波
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/28
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