武汉大学中南医院 神经外科 湖北武汉 430000
摘要：垂体腺瘤是一种常见的良性颅内肿瘤，发病率为1／10万，占颅内肿瘤的10％，手术切除是垂体腺瘤的主要治疗方法。目前，手术方式主要包括经额入路开颅切除和经蝶入路切除术[1]。脑积水是颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大，通常是由脑脊液循环障碍（通道阻塞）、脑脊液吸收障碍、脑脊液分泌过多脑实质萎缩等原因造成。2017年12月，本科收治 1 例巨大垂体瘤导致梗阻性脑积水的患者，本科医务人员先后给予了两次手术，经过精心护理，取得了满意的成果。现报告如下。
关键词：巨大垂体瘤；梗阻性脑积水；护理
1.病例介绍
患者，男，28 岁，CT 检查示：鞍区占位，梗阻性脑积水，于2017年 12月20日 20：30 收入我科。查体：T 36.6℃，HR 80bpm，R 18bpm，BP118/76mmHg，GCS评分7分，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射消失，颈强2指，四肢肌力查体不合作，肌张力基本正常。生理反射存在，病理征未引出。完善术前必要检查，向家属交代病情，急诊行脑室钻孔外引流术。于20日23：00 术毕返回我科。术后第 1 天，病人神志嗜睡。术后头部MRI平扫+增强示：垂体大腺瘤；脑积水；颅脑MRA和MRV未见明显异常。12月30号患者病情稳定，脑积水症状明显改善，夹闭脑室引流管后患者无明显不适，拔除脑室引流管。于1月3日在全身麻醉下行开颅垂体瘤切除术，术后给予脱水、抑酸、止血、补液、营养支持等治疗，于1月14日出院，予出院指导。
2.护理
2.1 侧脑室钻孔引流术术前护理
2.1.1一般护理 严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动等，准确记录。
2.1.2患者准备 遵医嘱及时使用脱水剂如20％甘露醇，注意防止药物外渗，皮肤准备，导尿，床边心电图，必要时备血。
2.2 侧脑室钻孔引流术术后护理
2.2.1 严密观察病情变化 术后24h内严密观察病情变化，尤其注意观察意识、瞳孔及生命体征的变化。
2.2.2脑室引流管护理 保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲，妥善固定；观察引流管内液面有无随着呼吸上、下波动，波动幅度减少，则可能为部分通畅，波动停止则完全不通[2]；注意观察引流液的颜色和量，每日引流量以<500 ml为宜；引流时间一般7d左右，拔管前先夹闭24 h，并注意观察患者有无头痛、恶心、呕吐等症状，拔管后严防脑脊液漏发生，观察伤口敷料渗液情况。
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2.3开颅垂体瘤切除术后护理
2.3.1严密观察尿量 术后监测记录患者尿量、尿比重是观察的重点，尤其是准确记录单位时间内的出入量。我们采用精密尿袋准确计量，观察尿液颜色变化。如发现尿量增多，颜色逐渐变浅，在排除摄入量过多的情况下应考虑多尿或尿崩，尿量<200 ml／h时暂不作处理，继续观察。当尿量>200 ml／h，排除大量饮水、应用利尿剂等因素，应及时报告医生，观察有无尿崩症发生。该患者术后24h内连续2h尿量>200 ml／h，经垂体后叶素皮下注射后效果不佳改为垂体后叶素18iu加0.9%氯化钠50ml泵入控制患者尿量，保持尿量120~150ml/h。
2.3.2严密观察电解质 监测血电解质、动脉血气分析，了解患者的电解质波动情况。同时观察有无低钠、低钾血症如恶心、呕吐、肌无力、心电图T波改变，发现上述症状立即通知医生。患者的补液量依据尿量，遵循出入量平衡原则。可按如下公式计算：静脉输液量+胃肠道补水量（食物+饮水）=尿量+非显性失水（500 m1）+呼吸（400 m1）+胃肠道失水量（便）。
2.3.3 视力视野护理 鞍区肿瘤患者70％～80％有不同程度的视力障碍[3]。该患者术中动眼神经受到骚扰，术后患者右侧瞳孔散大，观察患者眼周皮下有无渗血、瞳孔对光反应，眼球的活动情况，判断视神经功能，通过对鼻侧和额侧能看到的最大范围粗略估计视野；当视力视野发生突然变化时考虑是否存在颅内再出血，注意及时复查头颅 CT；做好生活护理，将生活用品放置在患者易于取放的位置。做好心理护理，告知患者动眼神经麻痹的情形并不算少见，通常可以在几个月内自行恢复正常，减轻患者的心理压力。
2.3.4饮食护理 术后6 h予流质饮食。术后第一天开始，予高蛋白、低脂、低糖、清淡的流质或半流质饮食。忌辛辣有刺激性的食物。多吃蔬菜、糖份少的水果，保持大便通畅。该患者术后有轻度的低钠和低钾血症，指导患者多饮淡盐水，食用含钠钾高的柑橘、橙子、猕猴桃、香蕉等。
2.3.5心理护理 平常多与患者和家属沟通，向其宣教有关垂体瘤相关知识，让其能够正确认识术后可能产生的并发症，消除其紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心，保持乐观积极的心态配合治疗和护理。
2.4出院指导 宣教垂体瘤的相关医学知识和保健常识，指导患者规律健康饮食，加强营养，坚持锻炼，增强免疫力等，定期随访，告知病人术后 3个月来院行核磁共振成像（MRI）检查，定期进行垂体功能的检测。
3.讨论
垂体瘤经颅手术风险大，术后并发症多，通过有效早期发现及控制并发症，针对术后并发症发生的原因、特点，进行病情观察，包括意识、瞳孔、生命体征、引流液、尿液等的观察，并提供及时有效的护理措施，同时做好心理护理，营养支持，可有效的促进患者康复，减少并发症的发生，缩短患者的住院天数。本科医务人员根据病人的病情先后给予了侧脑室钻孔引流术 和开颅垂体瘤切除术，通过细致精心的护理使病人康复出院。
参考文献：
[1]Musluman AM，Cansever T，Ylmaz A，et a1.Surgical results of large and giant pituitary adenomas with special consideration of ophthalmologic outcomes[J].World Neurosurgery.2011，76（1）：141-148.
[2]James PR，Terry M.Greg（2）赖立英.王益丽.单文清.等.脑室外引流加脑脊液净化治疗重型脑室出血的护理[J].护理与康复.2007.6（4）：262-263
[3]段杰，王庆珍.神经外科护理[M].北京：科学技术文献出版社，2001：115-117.
论文作者:刘婷
论文发表刊物:《健康世界》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
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