陈孝顺
毕节市第一人民医院 贵州毕节 551700
【摘 要】目的 回顾分析早期颅骨修补和脑室腹腔分流运用于脑外伤治疗中的临床效果。方法 回顾性分析255例脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损、脑积水患者病情，并比较其预后；255例中早期行颅骨修补、脑室腹腔分流术者187例（治疗组），一期行脑室腹腔分流术、二期行颅骨修补术者68例 （对照组）。结果 随访至伤后1年时，治疗组评价为“优”者所占比例较对照组高，评价为“差”者所占比例较对照组低，优良率较对照组高，差异皆有统计学意义；治疗组评价为“良”者所占比例较对照组高，差异无统计学意义。结论 早期颅骨修补和脑室腹腔分流运用于脑外伤治疗疗效较传统方案为好。
【关键词】早期；颅骨修补；脑室腹腔分流；脑外伤；临床效果
去骨瓣减压术可通过迅速有效缓解颅内高压达到挽救重型颅脑损伤患者生命的目的。然而，此类患者术后经常出现脑膨出，再加上合并脑积水，对患者意识状况、神经功能、整体预后造成较重负面影响[1]。2011年3月至2014年4月间，我们收治脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损、脑积水患者255例，其中187例在伤后早期进行了颅骨修补、脑室腹腔分流术，另68例则于伤后一期行脑室腹腔分流术、二期行颅骨修补术。为探索早期颅骨修补和脑室腹腔分流临床效果，笔者对这255例患者进行了回顾分析，现报告如下：
1.资料和方法
1.1一般资料：本组255例皆为2011年3月至2014年4月间因脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损、脑积水在我院行手术治疗患者。其中男性163例，女性92例，年龄17～51 岁，平均年龄28.7岁。按受伤原因分：车辆事故伤234例，打击伤11例，摔伤7例，其他伤3例。
1.2 临床资料：伤后格拉斯哥评分：3～5分85例，6～8分161例，9～12分9例。去骨瓣减压术前CT平扫发现：额颞部硬膜下血肿239例，脑挫裂伤196例，脑内血肿78例，弥漫性脑肿胀49例。255例患者皆急诊行标准去骨瓣减压术+血肿清除术手术治疗，其中行单侧减压204例，双侧减压41例。255例术后皆表现为不同程度的脑积水，其中停脱水剂后骨窗张力仍高208例，影像学发现脑室进行性扩大146例，脑膨出69例。术前皆常规行腰穿检查，结果皆提示颅内压不同程度升高，且排除颅内感染。
1.3 入组标准：187例早期行颅骨修补、脑室腹腔分流术者为治疗组，68例一期行脑室腹腔分流术、二期行颅骨修补术为对照组。两组患者皆符合以下标准：①脑外伤术后颅骨缺损、脑积水，术后随访资料完整；②颅骨缺损直径不小于3cm；③无脑萎缩等原因导致脑室扩大，除外脑外伤后2周内的急性脑积水；④无颅内、呼吸系统、泌尿系统感染[2]；⑤心、肺、肝、肾等重要器官功能及凝血功能无显著异常，可耐受全麻及手术。两组患者在性别、年龄、症状、体征、伤情、伤后至去骨瓣减压术时间等方面皆无显著差异，具可比性。
1.4 手术方法
1.4.1 治疗组：早期同期行颅骨修补、脑室腹腔分流术。最早者手术时间为伤后第31天，最晚者手术时间为伤后第87天，平均时间为伤后58.5天。皆于手术前1天至术后第一天预防性使用抗生素。全麻成功后，患者取仰卧位，头略偏向对侧，选取同侧侧脑室前角为穿刺部位。分离皮瓣、肌瓣，显露骨窗，将分流管穿刺入侧脑室前角。脑脊液流出后将拔除导芯，分流管置入脑室3~6cm，缓慢释出适量脑脊液，脑组织恢复至骨窗边缘水平。置分流阀门于皮瓣下，行颅骨修补术。修整钛合金网状材料，使其形态、大小与骨窗一致。将肌筋膜覆盖钛网之上，并予以固定。分流管穿出固定网，经耳后、颈部、胸部皮下隧道通过至腹部，将分流管放置于腹腔内。按压分流泵，检查引流顺畅，逐层缝合切口，术闭。
1.4.2 对照组：一期行脑室腹腔分流术，最早者为手术时间为伤后第28天，最晚者手术时间为伤后第92天，平均时间为伤后59.5天。二期行行颅骨修补术，手术时间为一期术后90～191天，平均时间为136天。手术术式及植入材料选择皆与治疗组相同。
1.5 疗效评价 脑外伤后1年，对两组患者进行评分格拉斯哥评分以判定治疗效果。13～15分评定为“优”；9～12分为“良”；评分小于9分为“差”。
1.6 统计分析：采用SPSS10.0统计软件分析。计数资料用例数或率（百分数）描述。两组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
脑外伤后随访1年，两组效疗比较见表1。
表1：伤后1年时治疗组与对照组效疗比较表
治疗组评价为“优”者所占比例较对照组高，评价为“差”者所占比例较对照组低，优良率较对照组高，差异皆有统计学意义；治疗组评价为“良”者所占比例较对照组高，差异无统计学意义。
3讨论
在颅骨缺损、脑膨出、脑积水治疗中，传统手术方案为伤后2个月先行脑室腹腔分流术，术后3～6个月后，颅内压恢复到正常时，再行行颅骨修补术。如患者颅压继续较高或合并严重神经、精神功能障碍，则不予颅骨修补手术。
然而，颅脑损伤患者的最佳康复时间阶段为脑外伤后3个月之内。传统的治疗方法往往使患者神经功能修复错过最佳时期，导致损伤不可逆转。如能在早期进行颅骨修补，抓住神经功能恢复的关健时期，则可因颅脑结构完整性较快得到恢复，脑脊液以及颅脑血液循环大幅改善，脑神经组织功能较快恢复，颅骨缺损导致的各种并发症降低，而且避免了分流术后脑移位、过度分流，提高了患者的生活质量。还可减少麻醉和手术次数，减少损伤次数和暴露次数，降低手术和麻醉并发症发生率，降低了多次手术、麻醉所带来的医疗风险和费用[3-5]。
本组资料表明，治疗组病例由于早期接受了脑室腹腔分流、颅骨修补同期手术，充分利用了手术协同作用，避免了分流术后脑组织移位，缩短了颅骨缺损脑组织暴露时间，患者脑神经生理功能极大地得到了改善。伤后1年评估，其效疗显著较对照组好。因此，早期颅骨修补和脑室腹腔分流更有助于脑外伤患者神经功能康复，临床效果显著，值得广泛推广应用。
参考文献：
[1]Dénes Z.Rehabilitation results of persons with severe traumatic brain injury[J].Orv Hetil，2005，20：2403～2406.
[2]支文勇，赵富文，褚荣涛，等.颅脑外伤后同期行自体颅骨修补及脑室-腹腔分流术32例[J].中华神经外科杂志，2011，27（4）：356-358.
[3]马廉亭.去骨瓣减压后颅内压的改变及其临床意义[J].武汉医学杂志，1985，9（1）：29.
[4]吴有志，徐善水，江晓春，等.重型颅脑损伤术后颅骨缺损伴脑积水22例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2006，11：618~619.
[5]丁有才.早期脑室腹腔分流术和颅骨修补术治疗脑外伤的临床疗效分析[J].中国临床神经科学，2015，23（1）：74-77.
论文作者:陈孝顺
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
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