摘要：近年来，随着糖尿病发病率的不断增加，糖尿病足溃疡越来越受到人们的关注。糖尿病患者发生足溃疡住院时间长，治疗费用高，严重影响了自身的生活质量，而且给家庭带来沉重的经济负担。本文介绍了糖尿病足溃疡的最新分级，列举糖尿病足溃疡的危险因素，分析临床上治疗糖尿病足溃疡的方法，积极预防、控制危险因素并给予患者合理的治疗，对于糖尿病足创面溃疡的预防和治疗尤为重要。
关键词：糖尿病足；分类分级；危险因素；治疗
1 前言
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。糖尿病发病率正逐年增长，根据国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation，IDF) 统计，2015年全球糖尿病患者约4.15亿人；到了2040年，全球糖尿病患者数量将增长到6.42亿人，约为全球人口的1/10。糖尿病成为了伤残、低生活质量、因糖尿病引发的心血管、眼、肾及神经系统并发症而过早死亡的主要原因。
糖尿病足是糖尿病最常见和最严重的并发症之一，糖尿病患者由于合并周围神经及周围血管病变大，在感染、外伤等诱因的存在下导致的足部溃疡、感染或者深层破坏，溃疡长期难以愈合，最严重导致截肢甚至危及生命。因糖尿病引起的严重并发症已成为危害公众健康的主要因素，引起了世界各国共同关注[1-3]。
2 糖尿病足的分类和分级
目前常用的分级方法有Wagner分级法和美国TEXAS大学糖尿病足分类方法[4]。
Wagner分级法：0级，有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级，表面溃疡，临床上无感染；2级，较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染；3级，深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级，局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级，全足坏疽。
TEXAS大学糖尿病足分类，分级：1级溃疡史；2级表浅溃疡；3级深及肌腱；4级骨、关节。分期：A期，无感染、缺血；B期，感染；C期，缺血；D期，感染并缺血。
3 糖尿病足的主要危险因素
3.1 周围神经病变
周围神经病变（PDN）是导致糖尿病足溃疡发生最常见的原因之一，Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病患者患病率分别约20%和5%[5]。神经病变使患者肢体麻木，感受外界刺激与伤害的能力减弱，自我保护能力降低。周围神经病变主要通过两种方式导致糖尿病足溃疡发生。一方面运动神经病变影响了足部肌肉的牵引张力，使足部肌肉萎缩，从而改变了足底受压部位，导致足畸形。另一方面感觉神经受损或丧失，使足部对不合适的鞋袜、异物或热的反应性下降，导致皮肤易破损，形成溃疡。
Fatima[6]等通过对2040名Ⅱ型糖尿病患者进行临床数据分析，研究发现372（18.2%）名糖尿病足患者有周围神经病变，其中以居住在城市地区，糖尿病患病10年或以上，有吸烟史，有抑郁症状，低自我控制，心脏病、中风或高血脂的糖尿病患者患有周围神经病变的几率高于其他参比者。
3.2 下肢动脉血管病变
下肢血管病变在糖尿病下肢溃疡的发生发展过程中起着重要的作用。国内一项研究分析了258 例2 型糖尿病足溃疡患者，结果显示单纯缺血性患者92 例，单纯神经性溃疡患者79 例，缺血合并神经性溃疡患者87 例，提示下肢血管病变是糖尿病足溃疡的主要发病因素[7]。
Fatima[6]的研究中，566（27.8%）名糖尿病患者伴随有血管病变，其中老年患者（大于65岁）；男性；受教育水平低；收入低、糖尿病患病10年或以上；有吸烟史；有抑郁症状，低自我控制；心脏病、中风或高血脂的糖尿病患者伴随有血管病变的几率高于其他参比者。
3.3 感染
感染是糖尿病足发生的促因和诱因，糖尿病并发周围神经病变时易引发足部创伤或溃疡，从而利于细菌侵入人体，血糖紊乱导致机体免疫力降低，感染创面会促成、加重[8]。Caputo[7]等介绍了糖尿病足骨髓炎的高危因素：糖尿病患病时间大于10年；伴有周围神经或血管病变；伴有足畸形导致的足底压力分配不匀；长期血糖控制不良；皮肤有破损或真菌感染；老年男性患者。超过90%的糖尿病足骨髓炎是由溃疡面细菌直接扩散导致的，有生机的骨膜、骨实质本身对细菌有良好的抵抗作用，但在糖尿病患者中，感觉缺失和血供不足导致了溃疡对细菌的易感性， 感染与骨吸收、骨折、骨坏死之间形成恶性循环。
4 国内外治疗糖尿病足的方法及进展
4.1 早期发现危险因素
糖尿病患者一经确诊，应定期随访、进行足部保护教育、了解患者酗酒、吸烟，血糖、血压、血脂的控制情况；每年进行一次全面的足检查，了解有无神经病变、血管病变及感染，以防止足溃疡发生。
4.2 足部护理
对于糖尿病足病高危患者，应指导用温水洗脚，防止烫伤；足部涂擦乳霜，防止干燥、皲裂；定期修剪指甲，对于胼胝、鸡眼，要由专业足部护理人员处理；鞋袜宽松、舒适，每日观察足部是否干燥、有否水疱、胼胝、损伤等，以便及早发现足溃疡并进行治疗。
4.3 一般治疗
限制活动，减少负重，抬高患肢，以利于下肢血液回流。严格控制血糖，积极纠正酮症酸中毒，低蛋白血症，心、脑、肾并发症及影响溃疡愈合的各种不良因素。
4.4 血管重建治疗
基于糖尿病足溃疡的发生机制，血管重建在其治疗过程中显得尤为重要。目前临床上常用的血管重建的方法是介入治疗和血管搭桥。
介入治疗是经皮球囊扩张术(PTA)是一项较成熟的技术，用带扩张球的导管经皮穿刺后对病变的血管进行扩张，从而解除局部血管狭窄，改善供血，促进组织修复 [4]。介入治疗与搭桥治疗相比具有一些优点，包括低发病率和低病死率，并且手术准备时间短、出血少、创伤小、术后恢复快，患者住院时间也相对缩短，对于老年患者及合并症较多、不能耐受血管搭桥的患者具有明显优势。而搭桥手术主要采用自身血管建立旁路，为肢体远端提供血运，通常选择的血管是同侧大隐静脉[10]。
4.5 神经生长因子治疗
大量试验表明生长因子对促进伤口愈合密贴相关，其中神经生长因子（Nerve Growth Factor NGF）在促进伤口愈合过程中起着显著作用[11]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
S.Generini等[12]选择3个糖尿病足患者通过神经生长因子（Nerve Growth Factor NGF）治疗溃疡创面。结果表明，局部使用神经生长因子5-14周治疗后能够有效促进糖尿病足溃疡创面的愈合。
Luigi Aloe等[8]研究中进一步表明神经生长因子促进了增殖和未成熟细胞的分化以及血管形成和神经突出产物的生成。在此基础上神经生长因子在治疗人类角膜神经性溃疡、因糖尿病引起的皮肤和角膜溃疡、压力型溃疡、烧伤组织等方面均有显著治疗效果，并且神经生长因子在局部使用治疗创面溃疡中均没有不良反应。
徐晖[13]通过对糖尿病足患者注射神经生长因子，研究表明讨神经因子对糖尿病足的治疗作用，在疗效、疗程及安全性方面均取得满意效果。神经生长因子对糖尿病足有较好的近期及远期疗效，是临床值得推广应用的药物。
4.6 高压氧治疗
高压氧能提高肢体经皮氧分压，高浓度的组织氧可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。高压氧能明显增加伤口局部一氧化氮(NO)浓度，有利于伤口愈合。高压氧疗法对于糖尿病足的治疗非常便捷且疗效显著，治疗成功率高达70%[14]。
4.7 抗感染治疗
合并感染患者，应在局部处理后取分泌物进行细菌培养，根据药物敏感实验结果选用有效抗生素；在未知病原菌的情况下，可根据经验选用喹诺酮类、口内酰胺类广谱抗生素；严重感染合并骨髓炎时需切除感染骨及关节，按照细菌培养结果，选用敏感抗生素，维持治疗至少6周。
4.8 局部湿性敷料治疗
国内一项临床研究表明[10]，使用湿性换药组比常规换药组伤口愈合率高，且愈合时间短，换药次数少。湿性敷料能够营造一个相对密闭、潮湿的环境，在创面局部的微环境形成低氧张力，这种低氧环境能明显促进创面成纤维细胞增生、刺激巨噬细胞释放生长因子以及加速新生血管形成，使创面愈合时间缩短；另外，湿性愈合疗法可以保护创面，隔绝外界环境中的微生物，降低感染率。
4.9 干细胞治疗
干细胞移植是治疗糖尿病肢端缺血的前沿方法，可以利用干细胞多向分化的特性来治疗皮肤缺损、促进新生血管的形成。损伤是已知的可以刺激骨髓造血细胞迁移到局部并进行转分化的因素，造血组织，包括骨髓和外周血，是已知含有最多不同干细胞的组织。目前较为常用的是自体骨髓干细胞技术和自体外周血干细胞技术[10]。
综上所述，糖尿病足溃疡已经严重威胁到糖尿病患者的生活质量和生命健康，积极预防、控制危险因素并给予患者合理的治疗，对于糖尿病足溃疡的预防和治疗尤为重要。
参考文献
[1]Saba Noor et al. Diabetic foot ulcer—A review on pathophysiology, classification and microbial etiology. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 9,2015.
[2]Jamal Ahmad. The diabetic foot. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 10,2016.
[3]Kathryn Futrega et al. Treating the whole not the hole: necessary coupling of technologies for diabetic foot ulcer treatment. Trends in Molecular Medicine March 2014.
[4]黄晓青.糖尿病足溃疡的治疗进展[J]中国康复·2008,8.
[5]A.Hartemann et al. Painful diabetic neuropathy: Diagnosis and management. Diabetes & Metabolism 37 (2011) 377–388.
[6]Fatima Al Sayah PhD et al. Diabetic Foot Disease, Self-Care and Clinical Monitoring in Adultswith Type 2 Diabetes: The Alberta’s Caring for Diabetes (ABCD)Cohort Study. Can J Diabetes 39 (2015) S120-S126.
[7]林楚佳，林少达，黄少薇等.糖尿病足患者下肢血管病变分析［J］.中国临床研究，2011，24 (4) : 274--276.
[8]J.J. Mendes et al. Clinical and bacteriological survey of diabetic foot infections in Lisbon. Diabetes Research and Clinical Practice 95(2012)153-161.
[9]朱峥嵘等，糖尿病足的治疗及进展, 中国组织工程研究与临床康复第11卷第12期2007-03-25。
[10]李玲等.糖尿病足溃疡的危险因素与治疗进展,中国全科医学，2013年9月第16卷第9C期。
[11]Luigi Aloe a, Paola Tirassa a, Alessandro Lambiase b . The topical application of nerve growth factor as a pharmacological tool for human corneal and skin ulcers. Pharmacological Research 57 (2008) 253–258.
[12]S.Generini,L.Aloe et al.Topical Application of Nerve Growth Factor in Human Diabetic Foot Ulcers.A Study of Three Cases.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:542-544.
[13]徐晖，神经生长因子治疗糖尿病足30例观察，中国保健营养，2012,NO.08（下）2650.
[14]P. C. Leung, Diabetic foot ulcers-a comprehensive review, The Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 2007 Surgeon 5; 4: 219-31.
论文作者:杨斯 吴晓丽 刘庆梓 汤华东 赵满岐 陈亚
论文发表刊物:《大众医学》2018年9月
论文发表时间:2018/12/17
标签：溃疡论文; 糖尿病足论文; 血管论文; 患者论文; 创面论文; 神经论文; 周围神经论文; 《大众医学》2018年9月论文;