龚再浩1 荣爽（通讯作者）
武汉科技大学医学院 湖北武汉 430081
【摘 要】现阶段，看病难、看病贵的问题，在我国普遍存在。在此背景下，进一步保障医疗保险的使用率，具有良好的现实意义。但在现实中，随着我国医疗保险使用率的不断增加，致使相关医保费用支出也随之增长，进而给医疗保险机构带来巨大控费难度。针对此现状，我国多地开始试行总额控制下的按病种分值付费，用以遏制医保费用支出的不正常增多，并帮助医疗保险机构减轻控费压力。当前，我国各地开展的按病种分值付费的主要进程为，首先是病种分类，然后是确立病种的分值、设立调整系数，最后是进行费用的结算。这种按病种分值付费的方式在开展中，虽然有一定的积极作用，但经过实践后也体现出了一些问题，具体体现在病种分类的方式不科学、分值测算不科学以及系数的调整不能良好反应成本变化等。故此，需要相关人员在设计按病种付分值付费的方案时，一定要注意方案的合理性与可行性，同时注意设计的方案与分诊治疗的契合性，只用真正做好这一点，才能进一步推进我国按病种分值付费的发展。应该落脚在本研究的意义和目的。
【关键词】医疗保险；总额控制；病种分值付费；
前言
经权威部门统计，我国最近几年的医疗保险基金的总收入正逐年增加，这不仅能体现出我国人民对于医疗保险的重视程度逐年提高，也能体现出相关医疗保险机构控费难度的增加。但就目前来看，我国医疗保险基金的支出也逐年增加，其增加的比例还大于每年的医疗基金收入的增加比例，这将进一步增加相关部门的控费压力[1]。故此，为了从根本上减轻相关部门的控费压力，各地医疗机构开始了对于按病种分值付费的探索。在此基础上，一些地区创新式地开展总额控制下的按病种分值付费，相信将大大减轻医保部门的控费压力。
1、按病种分值付费的含义
所谓按病种分值付费就是医疗机构按照不同的病种分值进行费用结算，在我国最先于江苏省淮安市城镇职工基本医疗保险住院费用结算中试行[2]。具体内涵为，根据诸多因素的评比，将某个病种设立为一个相关固定的分值，然后在一定时期后，医疗保险机构再根据相关试点医疗机构在该时段完成的分值状况，当作其进行费用补偿的结算依据
总额控制下的按病种分值付费，能够有效帮助医疗保险机构对医保支出进行有效的管理与控制。总额的控制是指，在一定时期内医疗保险机构为试点医院医疗费用所提供的总金额，由于这项金额是固定的，故此能够减轻医疗保险机构的控费压力。试点地区在开展总额控制下的按病种分值付费时，应当做好以下四个准备工作：首先是要对于开展的病种进行科学的筛选与分类；然后要深度分析各类病种的费用使用状况，进而确立各个病种的分值；再者需要相关人员应当根据不同层次医疗机构的病种费用，进行分值的调整变化；最后再由医保机构对各个医疗机构进行相关费用的支出。
2、关于按病种分值付费的相关研究
2.1病种分值的确立
对于不同病种分值的确立，各个地区的医疗机构往往都会将近两年来各病种在各个定点医疗机构中，现实发生的住院平均医疗费用或者是住院平均医保费用作为其重点参考依据，并将这些数据除以一个相对固定的数值或者是各病种医疗的具体入院治疗次数，进而得出各病种对应的分值。
2.2按病种分值付费的开展现状
现阶段，我国对于按病种分值付费的探索已经有了十多年的基础，并且这种方式也越来越受到相关人员的关注与支持，致使其被广泛运用于我国各个地区之中。笔者通过查阅、整理各省人力资源网以及社会保障局网关于按病种分值付费的资料，进而发现各个地区对于病种分类的标准、病种分值的确立以及相关的变化系数都存在或多或少的不同。从而致使各地区所涉及的相关病种分值数量存在巨大的差异性。
笔者通过对收集的资料进行分析，发现就目前我国诸多地区的试点情况来说主要有以下特征：首先无论是我国最先开展按病种分值付费的江苏省淮安市还是后期的试点地区都仅仅针对于城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险，由此我们不难看出按病种分值付费在我国的试用情况具有局限性。此外各个地区往往都将ICD-10的编码标准作为医疗机构进行病种分类的主要参考依据[2]。最后，不同医疗机构与地区相关的病种分值数量，差距十分巨大，例如2016年病种分值在广东省中山市就能达到四千多，但在江西省的南昌市就只有七百多。
2.3设立调整系数
不同医疗机构对于病种分值的确立，往往把病种的治疗费用以及住院的医保费用作为其确立依据，故此不同医疗机构对于同样病种分值的确立最终往往是一模一样的。但在现实中各级各类的医疗机构往往存在病种医疗成本的不同性。针对这种医疗成本不统一的现状，各级各类医疗机构纷纷对其所设置的病种分值进行系数调整。例如，在不同层次的医疗机构中可以设立不同的等级系数，用以维持成本与医保费用的平衡性[3]。更有甚者，一些地区还对于专科医疗机构设立了独特的系数。故此，我们不难发现各个定点医疗机构的分值总和，等同于该医疗机构具体治疗的病种分值总和乘上这个医疗机构对应的等级系数。
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3、总额控制下的按病种分值付费的思考
我建议你根据逻辑来写作。你的落脚点应该是想放在不足和提出改进建议吗？还是什么？至少现在写的还是混乱。你要想一想，你的研究意义和目的，然后证据和信息都是围绕研究意义和目的来写的。
现有的研究进展提示总额控制下的按病种分值付费对试点医疗机构与医疗保险机构都存在着诸多积极的意义，例如，以保险总额控制为基开展按病种分值付费，能够将医疗保险的预算以固定的数额分发给医疗机构，从而保障了医疗基金支出的稳定性；其次，医疗保险机构通过统一的定额费用分配方式，能够减少其工作的难度与强度，进而帮助医疗保险机构提高自身内部的管理效能，并保障其确立科学的支付标准；最后，定额的保险总额，将会促使各级各类医疗机构主动完善其内部管理机制，进而帮助其降低成本，提高医疗质量。
总之按病种分值付费具有诸多积极意义，但在现实的开展中，其局限性也是不容忽视的，具体不足如下：
3.1病种分类的方式不够科学
我理解的，这以下才是你的重点。现阶段，我国各个按病种分值付费的地区，对于病种的分类往往依托于常见的ICD-10编码（亚目），并将其具体分为手术类与非手术类两种，有的地区甚至不对治疗方式进行合理分类[4]。这种方式虽然会使整项工作变得更加简单，但与此同时也会使各个病种之间的分值系数差异不能良好精确地体现出来，进而导致诸多医疗保险机构对其补偿费用的发放不够合理。故此，再往后的日子里，需要相关人员切实开发一种简洁有效的病种分类方式。
3.2病种分值测算不够科学
前面说到，按病种分值付费的病种分类完成之后，就需要相关人员对于分类的病种，进行合理的测算，进而保障病种分值的合理性。在具体的病种分值测算时，各个地区的医疗机构往往都会将近两年来各病种在各个定点医疗机构中，现实发生的住院平均医疗费用或者是住院平均医保费用作为其重点参考依据，并将这些数据除以一个相对固定的数值或者是各病种医疗的具体入院治疗次数，进而得出各病种对应的分值[5]。但在现实中，各类不同层次的医疗机构，往往其医疗服务以及医疗药物的价格都不径相同。从而导致相关的保险机构对这些不同医疗机构的报销力度也存在巨大的差异[6]。故此，我们不难发现，光从住院平均医疗费用以及住院医疗平均医保费用作为病种分值测算的关键不尽合理，相比之下各类医疗机构的病种治疗成本更加具有稳定性，故此将其作为病种分值测算的重要依据更为科学。但如果真正将病种治疗成本作为病种分值测算的依据，将需要以统一的核算机制作为其开展的支撑，显然以目前的医保管理水平，还不能做到这一点，需要相关人员探索更加科学、有效、简易的成本核算机制。
3.3系数的调整不能良好地反映成本变化
现阶段，就大部分定点医疗机构来说，对于相关系数的调整方式往往参照于该医疗机构的层次与等级，但在具体的确认过程中大多都不能客观的确定，致使系数的调整不能客观科学地反应不同层次医疗机构的成本变化，在医疗机构的内部也不能协调好各个科室的成本花费。针对此种情况，笔者认为相关系数的调整[7]。不仅应当关注于不同医疗机构的等级层次，还需要对于不同类型的医疗机构进行区分，使其能够更加科学地进行相关系数的调整。
4、结语
我国基本医疗保险总额控制下的按病种分值付费，已在全国多个地区进行试用，并受到了各地相关医疗部门的关注。但随着时间的推移，其局限性也渐渐显示出来。例如病种分类的方式不够科学、病种分值测算不够科学与系数的调整不能良好地反映成本变化等。针对这类问题，需要相关人员不断完善病种的分类方式以及病种分值的测算方式，并对相关系数进行科学调整，进而推进我国按病种分值付费方式的进一步普及与发展。
参考文献：
[1]徐伟，郝梅，杜珍珍.总额控制下按病种分值付费的实践与思考[J].中国药房，2016（6）：721-723.
[2]李庆恒.浅谈“病种分值”付费方式下医院财务管理[J].自然科学：文摘版，2016（2）：00286-00286.
[3]李庆恒.浅谈“病种分值”付费方式下医院财务管理[J].自然科学：文摘版，2016（2）：00286-00286.
[4]苏宏图.我国医保付费制度改革及总额控制管理探析[J].中国市场，2017（32）：67-67.
[5]施迎春，宝音图.医疗保险付费总额控制改革浅谈[J].医药卫生：全文版，2016（11）：00143-00143.
[6]徐伟，郝梅，杜珍珍.总额控制下按病种分值付费的实践与思考[J].中国药房，2016（6）：721-723.
[7]张仲芳.总额控制下的医疗保险“按病种分值付费”改革研究——基于南昌市城镇职工医保的实践[J].社会科学家，2016（12）：47-51.
论文作者:龚再浩1,荣爽（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第3期
论文发表时间:2018/7/10
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