包头市中心医院肾内风湿科 014000
【摘 要】目的：学习下肢带状疱疹的临床特点、总结误诊原因及防范措施,以避免误漏诊。方法：分析1例误诊为结缔组织病关节炎、痛风或骨性关节炎的下肢带状疱疹病例资料。结果：患者因关节肿痛3天来诊。患者既往有肺间质病变，骨性关节炎（双膝），初步考虑为痛风或结缔组织病关节炎，尽快完善下肢多普勒及多关节X片检查，给予非甾体抗炎药物及激素治疗后右膝、踝关节肿痛减轻，但足底部疼痛加重，就诊3 d后右侧足底及臀部出现疱状物，请皮肤科医师会诊确诊为带状疱疹，给与抗病毒、营养神经及红外光等治疗，治疗1天后水疱渐明显，且成簇状分布，继续维持原治疗。就诊20 d后疱疹结痂, 疼痛减轻，皮损痊愈;膝、踝、足底关节疼痛症状消失。结论：带状疱疹常发生于机体免疫功能低下的糖尿病等患者，中老年人发病率高于年轻人，且老年人出疹时间常延迟，早期容易误诊。加强对本病认识、详细询问病史 ，对出现不明原因神经痛且无客观体征的患者，尤其老年患者应考虑到带状疱疹，及时请相关科室会诊必时可诊断性治疗，以减少误诊误治。
【关键词】带状疱疹；误诊；痛风；关节炎
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）16-149-01
1 病例资料
女性，61岁。因关节肿痛3天入院。患者3天前因下楼活动后出现右踝关节肿痛，未予重视。渐累及右膝、右足跟，其中右踝及右膝肿痛明显，疼痛无周期性，疼痛程度渐加剧，渐出现活动受限，未诊治来诊。既往：高血压病史16年，糖尿病病史6年，有视物模糊，有四肢末梢发麻；右膝骨性关节炎6年；间质性肺病2年，口服雷公藤及N-乙酰半胱氨酸，病情相对平稳。查体：生命体征平稳，轮椅推入病房，肥胖体型，痛苦病容，非贫血貌，面部无皮疹，浅表淋巴结未触及，心肺腹部查体未见明显异常，右踝、右膝肿胀明显，右侧足底部肿胀明显，皮温略高于正常，触痛阳性。当时诊断考虑关节肿痛原因待查 痛风？结缔组织病致关节炎？右膝骨性关节炎，给予曲氨耐德肌注及非甾体类抗炎药物后右膝及右踝关节肿痛减轻，但足底部疼痛无缓解，入院后查右膝、右踝及足底X-ray示：右膝关节骨质增生，右踝关节骨质未见异常，跟骨底部可见骨刺形成，查膝关节内侧副韧带囊性病变，右足掌趾关节明显肿胀 淋巴管扩张，考虑炎性改变，查下肢多普勒示未见明显异常，血常规白细胞、血小板及Hb均正常，血尿酸289umol/L，尿常规蛋白阴性，RF<20IU/ml,CRP<1mg /L,ESR13mm/h,补体均正常，其他免疫学化验均阴性。非甾体类药物及激素对足底部肿痛无效，使我们对目前的诊断有所置疑。第三天患者病情出现变化，右侧足底部可见散在分布的疱状物，呈簇状分布，疼痛剧烈难忍，而且右侧臀部可见范围约3cm*3cm大小的疱状红色皮疹，局部疼痛不明显，请皮肤科大夫会诊确诊为带状疱疹。予单磷酸阿糖腺苷针0.4/ivgtt qd,甲钴胺0.5/ivgtt qd，普瑞巴林75mg bid po，匹多莫德口服液10ml bid po及多种光理疗，通过一次治疗患者病情无明显缓解，随后沿着右下肢神经分布的疼痛明显，且右侧足底部疱疹渐加重。
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2 讨论
带状疱疹是由水痘-疱疹病毒引起一种病毒性皮肤病。以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征。因人体免疫状态的差别，致临床表现常不典型、部位分布多样化，有神经痛而无皮疹者称为无疹性带状疱疹；有红斑丘疹无水疱者成为大疱性带状疱疹[1]。神经痛是该病最主要的症状，也是患者就诊时最常见的主诉，皮疹多发生在神经痛后2-3天[2-4]，有人甚至遗留明显的神经痛。本病好发于抵抗力低下的成年人，特别是老年人和有糖尿病的病人，应引起重视。近年来发病率有所增加，尤其是和机体的免疫状态密切相关，故许多专家提示带状疱疹作为肿瘤相关疾病[5]。其发病人群中老年高于年轻人，而且糖尿病患者因周围血管神经病变，对痛觉不敏感，出疹时间延迟明显，导致诊断不及时，造成误诊[6-8]；典型带状疱疹临床不难诊断，但部分患者发病初期仅表现为局部疼痛或不适感，加之该病缺乏特异性的实验室检查方法，故临床误诊时有发生，有报道达39%[9]。
误诊原因分析如下：1、疾病本身特点多样化：带状疱疹起病部位多变，神经痛为其常见的症状，而未出现皮疹时症状常隐匿不典型。带状疱疹前驱期或无疱性带状疱疹最容易误诊为以疼痛为主要症状的疾病，如肋间神经痛、心绞痛及急腹症以及糖尿病周围神经病变等。有文献报道，本病早期误诊率11.6%，其中68.8%为先出现神经痛而后出现皮疹[10]。本例在前驱期误诊为结缔组织病致关节炎或痛风及骨性关节炎。2、接诊医师方面：(1)缺乏对带状疱疹疾病的全面认识，鉴别诊断思维不广泛，双膝、踝、足跟X线检查示右膝关节骨质增生，右踝关节骨质未见异常，跟骨底部可见骨刺形成，诊断考虑骨性关节炎，过分依赖辅助检查。(2)接诊医师临床经验欠足，诊断思维较局限。对于老年人存在基础糖尿病 高血压 及肺间质病变等基础疾病，仅从基础疾病入手，未有突破性思维。因该患存在肺间质病变，曾在外院诊治考虑结缔组织病所致继发性肺间质纤维化，故首先考虑与此相关的关节炎；另外该患肥胖，存在糖尿病 高血压等代谢性疾病，以下肢关节部位肿痛为特点而误诊为痛风。同时右膝本身存在骨性关节炎，误诊为骨性关节炎。
通过本例整个诊治过程，我们分析应采取以下措施减少带状疱疹的误诊及漏诊：1.临床医师必须对多学科知识进行学习，掌握本病的发病特点，拓展知识面，熟练掌握鉴别诊断。2.详细询问病史及查体：重视带状疱疹患者的一般不典型症状，如发热、乏力及患处皮肤过敏、心前区疼痛以及下肢疼痛等前驱症状。对存在基础疾病的患者不能被基础疾病所束缚，不能先入为主地认为是原有疾病的复发或以一元论解释疾病全貌，一定认真听取患者的倾诉，细致全面查体，不能过分依赖化验检查，经过认真合理地加工整合得出正确的诊断。3.对于存在导致机体免疫功能下降的一些危险因素如：糖尿病、长时间使用激素及免疫抑制药物、移植等特殊患者发生单侧不典型疼痛，应高度警惕带状疱疹，及时请相关科室会诊，得到及时准确的治疗。
参考文献
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论文作者:刘爱英,孙秀丽,郭静
论文发表刊物:《系统医学》2016年16期
论文发表时间:2017/1/17
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