（新疆乌鲁木齐市第四人民医院 新疆 乌鲁木齐 830000）
【摘 要】目的：结合临床和检验探讨检测血锂浓度的相关影响因素，为临床安全使用碳酸锂提供参考。方法：2014年1月～5月本院服用碳酸锂2周以上达稳态的精神科住院患者83例,门诊随访患者26例，进行血锂浓度检测。结果：住院的83例患者中, 27例血锂浓度低于0.4mmol/L，51例介于0.41mmol/L～0.8 mmol/L之间, 3例介于0.81-1.2mmol/L 2例介于1.21-1.4mmol/L ,显示有32.53%的患者血锂浓度低于治疗浓度,65.06%的患者达到治疗浓度。门诊随访26例患者中，有10(38.46%)例低于0.4mmol/L，有12(46.15%)例介于0.41mmol～0.8 mmol/L之间，在治疗浓度范围内。结论：从整理的数据观察到，本院临床和门诊对碳酸锂的运用相对保守谨慎，是否与锂盐的中毒浓度和治疗浓度接近、临床用药风险大、怀疑血锂浓度的真实性有关；加强与临床沟通、提高检验质量和可信度，已是当务之急。
【关键词】碳酸锂；心境稳定剂；躁狂状态；血锂浓度；影响因素；
【中图分类号】R749 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0135-02
碳酸锂是目前精神专科应用广泛、疗效确切的心境稳定剂，锂盐对躁狂状态的治疗有效果，有效率可达70%，对锂盐敏感的患者能有效防止复发[1]。临床常用碳酸锂治疗躁狂发作的精神疾病患者，其疗效与药物在血液的锂浓度有关，急性治疗的血锂浓度(0.6mmol/L～1.2mmol/L)上限与中毒浓度1.4mmol/L接近，安全范围窄，极易引起中毒，所以临床上严密观察病情和治疗反应、持续监测血锂水平、维持治疗浓度(0.4mmol/L～0.8mmol/L)、预防中毒成为临床安全用药的一种手段；临床常以血锂浓度为用药依据，协助调解维持量与治疗量，测定值准确与否直接影响临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 样本来源 2014年1月～5月新疆精神卫生中心精神科住院的患者，服用碳酸锂2周以上达稳态的83例，门诊随访的26例患者，进行血锂浓度检测。
1.2采集方式 住院患者均为末次服用碳酸锂12小时，时差控制在30min以内；采集晨8时空腹静脉血3～4ml于分离胶(室温直立静置)或肝素钠(颠倒混匀5～8次)负压管中，30分钟内送至检验科，3000r/min离心15分钟检测。26例门诊随访的患者均为晨10～12点检测，一小时内报告结果。
1.3仪器与试剂 深圳希莱恒电子有限公司IMS-972型电解质分析仪、配套试剂和质控液。
1.4检测方法 每日测试标本前做室内质控，在控方可测试标本；所有标本在采集2小时内使用IMS-972型电解质分析仪，专业人员严格按操作规程检测血锂浓度，分析结果报告。
2 结果
住院碳酸锂治疗83例患者中,有27例血锂浓度小于0.4mmol/L，51例在0.41mmol/L～0.8mmol/L，3例介于0.81-1.2mmol/L，2例介于1.21-1.4mmol/L ,显示有32.53%(27/83)的患者血锂浓度低于治疗浓度，65.06%(51+3/83)的患者达到治疗浓度，2.41%(2/83)的患者接近中毒浓度,电话与临床联系，患者未出现临床中毒表现，已采取预防性措施。2例溶血、3例脂血标本均电话通知临床，建议重抽，叮嘱要求，次日标本合格后检测纳入本次试验。
门诊随访的26例患者中，有10(38.46%)例低于0.4mmol/L，有12(46.15%)例介于0.41mmol～0.8 mmol/L之间，在治疗浓度范围内，4(15.38%)例在0.81 mmol～1.0 mmol/L之间，门诊标本时限误差较大，存在不可控性，已剔除12点之后检测的患者。
3 讨论
本次调查显示，住院患者碳酸锂的治疗浓度范围比例为65.06%，低于袁绍红[2]与王平[3]的80.63%、80.13%的调查,与时丽[4]的64.2%接近；32.53%的患者血锂浓度测定低于治疗浓度，高于胡红霞[5]的23.33%的调查，本院临床碳酸锂的运用相对保守和谨慎，是否与锂盐的中毒浓度和治疗浓度接近、部分患者临床中毒浓度低于治疗浓度有关；是否与临床医生对碳酸锂中毒风险忧虑致治疗量不足有关；对血锂浓度检测的准确度时常得到临床质疑。现就以上几方面来探讨血锂浓度的相关问题和影响因素。
3.1检验过程中的影响因素
3.1.1 分析前的影响因素 分析前的误差占总误差的70%以上，分析前阶段质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一。分析前阶段质量保证的主要内容为:保证检验项目申请的科学、合理性；根据临床医师的检验要求，患者的病情正确准备；原始样本的正确采集及运送。而血液标本因素是影响临床化学分析准确性和可靠性的最重要和最直接的因素，血锂浓度检测与患者服药和抽血的间隔时间、饮食、饮水量等因素有关。
锂进入人体后，不参与代谢，经过吸收、表观分布及排泄等一系列过程；药代学研究显示：口服锂盐1～2h后在肠道迅速吸收，达肾值浓度，然后慢慢下降至下次摄入，摄入的锂少量从粪便(＜1%)及汗液(4%～5%)排出，微量从乳汁排出，约90%经尿液排出。关键在于检测的是12h标准血清锂浓度，即患者达到稳态血锂浓度在末次服药12h取血，此时摄入和排出的锂相对平衡，能够更好地反应稳态血锂浓度；严格要求时间误差不应大于或小于30min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆住院病人基本符合规范；部分门诊患者若早晨按医嘱服药后，未达到12h间隔，检测血锂浓度偏高，或早晨停药，于10～12点抽血后用药，部分患者甚至14点来检测，超过12h要求，检测血锂浓度偏低，甚或检测值为零，而成了被临床质疑的证据。
碳酸锂主要经肾排泄，速度因人而异，与血浆内的钠离子有关，钠多则促进锂盐经肾排出, 钠低则血锂升高。用药期间应保持正常食盐摄入量，每周应停药1日以确保安全。治疗过程中如出现大量出汗、持久呕吐、腹泻或高热时，体液大量丢失，极易导致血锂浓度增高或锂中毒，调整用量并及时补充水和电解质，以促进锂盐排泄。
如有溶血、脂血标本，及时与临床联系，建议次日重抽；郭新胜等[6]验证溶血、脂血标本比正常标本测定结果偏高，有显著性差异且呈线性相关；早晨是否用餐和血清血浆标本无显著性差异。
标本采集后，由经过专业训练的护工及时送检，保证标本输送途中的安全性，防止过度震荡过冷过热、防止标本被污染及容器的破损、防止标本唯一性标志的丢失和混淆等。检验科专人验收查对，确认无误，接收标本及时记录、离心检测。全血标本室温放置不同时间，血锂浓度的变化有显著性差异[6]；如有紧急情况不能及时检测，应分离血清血浆，置于4℃冰箱保存，3小时、6小时、24小时差异无显著性[6]。
3.1.2 分析中的影响因素 仪器的校准、质控、吸样针污染等因素有关。
室内质控：定期用飘逸校正液、斜率校正液校准仪器；每日晨开机，活化电极、仪器自动清洗、自检、校准斜率完毕，做室内质控，在控方可测试标本，在检测下一标本前用滤纸擦拭吸样针，避免污染。陈林俊等[7]对IMS-972型电解质分析仪从灵敏度、精密度与准确度、回收实验、离子干扰实验、溶血干扰实验、线性范围等方法学方面验证离子选择电极法测定血清、血浆锂浓度适用于一般实验室临床研究与应用。
3.1.3 分析后的影响因素 审核人员系统分析、异常标本处理方式、是否与临床联系等因素有关。为确保检验结果的准确可靠，对有些与临床不符的异常结果要查找原因或检验结果接近中毒浓度时，电话通知，主动与临床沟通；检验人员应了解患者的精神疾病情况，明确检验目的，了解服药量，严把质量控制关，准确及时地为临床诊疗提供客观的检验数据，使临床能够及时有效地保障患者的心身健康。
3.2. 锂盐的毒副作用：由于其治疗指数低，锂盐代谢能力个体差异大，治疗量与中毒量比较接近，急性期治疗最佳的血锂浓度为0.60 mmol/L～1.20mmol/L，当锂盐摄入量大于排除量，血锂浓度上升到1.4mmol/L 以上出现锂中毒。血锂浓度1.40 mmol/L～2.00 mmol/L为轻度锂中毒；2.00 mmol/L～2.50mmol/L为中度锂中毒；2.50 mmol/L～3.00mmol/L为重度锂中毒；3.00 mmo/L以上可危及生命[5]；由于其安全范围窄，极易引起中毒，所以临床上持续监测血锂水平、维持治疗浓度，预防中毒成为临床安全用药的一种手段。实际临床用药过程中，维持治疗浓度时也会发生中毒反应，老年人或敏感人群易发生中毒状况，特别是出汗、腹泻等电解质紊乱者、老年患者锂盐排泄慢，更易产生蓄积中毒［8］。
长期服用锂盐对神经系统、甲状腺、泌尿系统都存在毒性反应，对循环系统、生殖系统及妊娠、皮肤等多个系统也可导致一些不良反应。锂可拮抗 Ca2+，而抑制窦房结功能和房室结传导；置换K+，使心肌细胞内K+降低，复极时K+外流减少，在心电图上表现为T波低平或倒置；置换Na+，导致细胞外Na+增加，引起水钠潴留，出现面部及下肢水肿。
3.3 锂盐治疗禁忌症：急、慢性肾炎，肾功能不全者慎用；低钠和低盐饮食者、严重心血管疾病，重症肌无力，妊娠头三个月者禁用；帕金森、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、脑器质疾病、严重躯体性疾病、神经性皮炎，哺乳期妇女、12岁以下儿童、老年性白内障患者慎用。
在实验过程中发现，仪器血锂浓度的实验误差SD±0.2 mmol/L，由于锂盐的中毒浓度和治疗浓度接近，对实验的精密度要求更高，能够使用精密仪器测定血锂浓度，更有助于临床治疗。
临床上一般采用经验性的固定常规剂量给药方法，而血锂浓度的个体差异很大，如给予同样的常规剂量，有的患者尚未达到有效浓度，而有的患者已发生毒性反应［9］。临床治疗时，对不同个体应给予不同的药物剂量，严密观察病情和治疗反应，对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量和维持量，及时发现中毒，保证临床用药安全有效；同时建议临床在可能的情况下对患者进行安全用药教育,使其能识别锂中毒症状以利于及时停药和治疗；虽然目前血锂浓度监测已成为精神专科医院的主要监测项目，锂中毒现已成为锂盐治疗中的重要问题，安全使用锂盐仍为每一位精神科医生所关注。
参考文献：
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作者简介：
方海荣，女，（1965-）副主任检验师、临床检验，免疫学检验，精神分裂症易感基因分析与研究
*通讯作者：
葛予，女，副主任医师
论文作者:方海荣,葛予, 陈慧霞
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
标签：浓度论文; 患者论文; 碳酸锂论文; 标本论文; 因素论文; 门诊论文; 血清论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;