鲁建丽 刘源昊 冯志仙 袁颖 吴佳倩 姜香云 王跃
浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003
【摘要】目的 调查脊柱疾病患者术后近期、中期失去随访的比例和原因，探讨可能的相关因素以指导临床随访工作。方法 选取2013年1月至2014年3月浙大一院骨科脊柱手术病人的资料，调查术后3个月和6个月的失访情况；电话回访失访患者，了解失访原因；以患者的性别、年龄、职业、受教育程度、家庭住地远近、疾病部位、疾病种类为自变量，逻辑回归分析失访可能的相关因素。结果 本研究调查了304例脊柱患者，术后3个月失访80例，占26.3%；265例患者已经到了术后6个月随访时间，其中失访128例，占48.3%。前四位失访的原因分别为：缺乏随访意识，通讯障碍，患者自身的健康原因和就诊距离远。性别、年龄、职业、文化水平、家庭居住地以及疾病部位与术后3个月和6个月的失访均无统计学相关性。结论 脊柱术后近期中期失访率较高，失访的原因主要为缺乏随访意识，通讯障碍，健康原因和就诊距离远。患者的年龄、性别、职业、受教育程度、家庭住地远近、疾病部位和种类等均与失访不相关。如何提高脊柱疾患术后随访率有待进一步研究。
【关键词】 脊柱疾病；手术治疗；失访；原因；相关因素
[中图分类号] R826.64[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-112-02
对出院患者进行随访是医疗活动的一个重要组成部分，是疾病治疗的重要环节之一[1]。通过随访，医护人员可以得到第一手的疗效反馈、康复情况或者疾病进展等信息，此外，规范化的随访是客观评价临床疗效的基础，所收集的系统性随访资料是临床科研的基石。只有通过规律、规范的随访，才能给临床科研带来准确的科学结论。由于各方面条件的限制，目前我国尚未在整体上建立一个规范的随访体制。
脊柱疾病，尤其是脊柱退行性疾病，由于其病程长、恢复慢的特点，术后长期需要医护专业的指导。科学、系统的随访对康复脊柱疾患病人、提高病人生活质量至关重要。目前，国内外针对脊柱疾病的失访鲜有文献报导。本研究通过对失访情况的回顾性分析，拟明确脊柱疾病术后近期、中期实际随访率，并进一步探讨失访可能的相关因素。
1 材料与方法
2013年1月，浙江大学附一院脊柱实验室建立了一个脊柱疾患临床随访体系，自主研发了脊柱疾患数据收集系列问卷和软件，对在我院骨科因脊柱疾患而行手术治疗的患者常规进行术前、手术以及手术后随访等的临床资料收集工作，建立了一个以研究脊柱疾患的发病机制和临床最优化诊治为目的的临床流行病学数据库。为提高随访率，课题组专门设计了随访卡片，注明患者的疾病名称、手术的时间和方式、下一次随访的时间和医生、随访的联系电话号码等。并在出院前交待病人，术后3个月、6个月以及12个月均需要定期回医院复查随访。如果患者未前来复查，随访人员通过电话详细询问并记录患者自己陈述的不愿前来复查的原因。本研究选取2013年1月至2014年3月共14个月脊柱实验室所收集整理的病例资料。由于开展系统随访的时间不够长，术后12个月的随访病例数较少，故本次调查仅选取术后3个月和术后6个月的随访资料。
对失访的原因进行分类和整理，利用描述性统计技术制作图表，多元逻辑回归分析与失访可能的相关因素。统计分析使用STATA软件（Version 12.0，StataCorp LP，TX）。符合正态分布的计量资料以均数和标准差表示，检验水准α取值双侧0.05。
2 结果
2.1 失访率
术后3个月的调查人数为304例，失访80例，占26.3%。其中，有39例患者术后时间未达到6个月，因此术后6个月的调查总人数为265例，失访为128例，占48.3%。3个月与6个月共失访208例，平均失访率为36.6%。
在术后时间达到6个月及以上的265例患者中，3个月与6个月均能按时随访的仅121例（45.7％）；其中，有70例病人术后3个月前来复查而术后6个月未来复查，占26.4％；有16例病人术后3个月未前来复查而术后6个月来复查，占6.0%；有58例病人3个月6个月均未前来复查，占21.9%。
2.2 失访原因
通过电话调查，发现失访原因种类繁多，共计7大类：○1.通讯障碍，包括电话号码更换、空号、错号、无人接听等；○2.就诊距离远；○3.健康原因，包括疼痛剧烈、晕车、年龄大、卧床、行动不便、正在住院治疗或已经死亡；○4.随访意识缺乏，包括嫌复诊麻烦不愿来、认为手术效果好没必要复诊、认为手术效果不好不愿再来复诊；○5.工作原因，包括工作忙、外地出差等；○6.当地复查；○7.其它。
对3个月失访原因进行分类，失访的80例中以健康原因位居首位，共20例（25.0%）；其次为随访意识缺乏，共19例（23.8%）；再次为就诊距离远，共14例（17.5%）。而6个月失访的128例患者中，最常见原因是通讯障碍，共33例（25.8%）；第二位、第三位原因仍为缺乏随访意识与就诊距离远，分别有30例（23.4%）、19例（14.8%）。
2.3 失访相关因素
多元逻辑回归分析显示，患者的性别、年龄、职业、文化水平、家庭居住地远近、疾病部位以及种类等因素与失访之间均未见显著性统计学相关关系。
3 讨论
3.1 失访原因分析
本研究显示脊柱疾患术后随访情况不容乐观：术后3个月失访率为26.3%，术后6个月失访率则升高至48.3%。有研究指出，缺乏连续健康指导的患者对医嘱及治疗的依从性随时间的推移呈逐渐下降趋势[2]。可想而知，脊柱术后1年随访率可能会更低。调查分析失访原因以制定对策提高随访率因此很有必要。本课题显示，脊柱手术失访原因多种多样，排在前四位的分别为健康问题、随访意识缺乏、通讯障碍和就诊距离远。
因健康原因而未前来复查，在术后3个月失访原因中占首位（25.0%），而在6个月位居第四位（12.5%）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可能由以下因素引起，脊柱疾病的患者多为老年病人，经常同时罹患其他老年性疾病，很大程度上限制了病人的活动能力，从而影响随访；也有部分脊柱手术的短期效果不理想，未能有效减轻患者的疼痛提高活动能力，因而限制患者前来复查；本课题的研究对象中有34例为肿瘤病人，同时需要内科化疗或放疗，因此无法按时前来复查。
随访意识缺乏是脊柱手术后近期、中期失访的另一个主要原因，在术后3个月（23.8%）和6个月（23.4%）失访中均位第二。这部分病人中，有约一半的病人认为手术效果很好因此没必要复诊；约四分之一的病人因为手术效果不好而不愿意前来复查；而其余病人不管手术效果好与不好均认为复诊麻烦而不愿前来。有国外学者发现治疗效果不理想是导致患者失访的重要原因[3][4]，在脊柱手术后病人失访中尤其突出，如据Scott报道19%脊柱手术病人不随访是因为对之前的医疗照顾不满意[5]。此外，有多个研究报道，部分病人不来随访的原因仅仅是因为觉得随访太麻烦[4][6]。由此可见，随访是一个受多个因素影响的复杂就医行为。
与患者保持联系是保证患者坚持随访的关键。有学者发现，即使患者在复诊的最初阶段失访了，通过后续的电话联系可使随访率从55%增加到90%[7]。本研究中，通讯障碍在3个月、6个月失访原因中分别为第四位（13.8%）和第一位（25.8%）。可见，随时间的推移，通讯障碍导致的失访显著增加。
在3个月及6个月失访原因中，就诊距离远均为第三常见的失访原因，说明地域和交通也影响患者随访。在我国由于医疗资源分布不均等原因，导致患者更倾向于选择较大医院进行手术，但后续的随访及治疗就容易因路途遥远和交通不便而无法继续。本研究中，非杭州外地患者占68.1%。
3.2 失访相关因素
本次调查并未发现失访与患者性别、年龄、职业、受教育程度、居住地、疾病部位、疾病种类有显著相关性，这与国内外脊柱及其他疾病的随访研究结论相左。比如，据国内报导，女性腹膜透析病人的随访依从性比男性差，自费比公费的随访依从性差[8]；不同职业的口腔疾病患者复诊预约依从性存在差异[9]；而居住地是决定慢性乙型病毒性肝炎门诊患者复诊依从性的主要因素[10]。一些国外研究发现，无业人员、就业状况未知者和无医疗保险者是导致掌骨骨折患者失访的独立影响因素[11]；也有学者发现医患关系是影响骨科患者不再选择其手术医生进行复诊继而更换医生的重要原因，而且健康情况相对较差的病人也更容易失访[12]。
3.3 研究局限
随访是一件涉及社会、心理、生理诸多方面的复杂的就医行为，需要从多方面入手进行剖析。本研究的不足有：○1.对脊柱患者的基本信息收集不够全面，比如仅收集了性别、年龄、教育文化水平、职业、家庭居住地、所患疾病的部位和种类等信息，并未收集如病人的经济情况、对疾病了解程度、对自身健康重视程度、对治疗护理的满意度、性格特征、家人支持情况等信息；○2.数据库建立时间尚短，本次研究样本量不够大，随访时间不够长，数据收集不够完善；○3.本研究是由本课题组工作人员通过电话回访了解失访原因，部分病人有顾虑可能隐瞒某些因素，如果是第三方来调查，可以避免该因素的干扰。
4 结论
本研究回顾性调查分析脊柱疾患病人的失访情况，发现脊柱患者术后的失访率很高。失访原因各种各样，主要有通讯障碍、就诊距离远、健康原因和缺乏随访意识等，并且失访与患者社会文化状态等不相关。如何提高脊柱患者随访率，课题组制定了以下对策：①利用先进的互联网医院技术，让患者在家也可以和主管医生面对面交流，预约必要的检查，解决了以往患者因行动不便、路途遥远等原因未能来医院复诊的问题；②改被动等待患者随访为主动联系患者，必要时可考虑上门服务；③定期开展患教会，让病人及家属认识到随访的重要性；④利用医院双下沉两提升工作的资源，与当地医院取得合作，病人可在当地医院完成随访，资料上传；⑤收集联系方式时除了电话号码，还可以留下QQ号和微信号等，利用微信平台发布一些和病人相关的健康资讯，病人和主管医生也可以在微信平台进行沟通交流。
参考文献
[1]田京发，穆方，陈立新，等.随访中心在医院服务中的作用.中华医院管理杂志，2004，20（5）：306-307.
[2]鞠昌萍，孙子林，金晖，等.糖尿病自我管理培训指导网络的构建及初期运用效果评价.中国糖尿病杂志，2007，15（10）：615 - 620.
[3]Murray DW，Britton AR，Bulstrode CJK.Loss to follow-up matters.J Bone Joint Surg Br 1997；79：254–257
[4]Wildner M.Lost to follow-up.J Bone Joint Surg Br 1995；77：657
[5]Scott D，Daffner Alan S，Hilibrand K，et al.Why Are Spine Surgery Patients Lost to Follow-up? Global Spine J 2013；3：15–20.
[6]Tejwani NC，Takemoto RC，Nayak G，et al.Who is lost to follow-up? A study of patients with distal radius fractures.ClinOrthopRelat Res 2010；468：599–604
[7]Dorey F，Amstutz HC.The validity of survivorship analysis in total joint arthroplasty.J Bone Joint Surg Am 1989；71：544–548
[8]路潜，谢一萍，苏春燕，等.腹膜透析病人随访依从性及生存状况研究.中国护理管理，2010，10（3）：42-44.
[9]王芳云，张建凤，杨静，等.269 例口腔患者对复诊预约需求的调查分析.护理管理杂志，2013，13（2）：115-116.
[10]尹军花，蔡少航，李冰，等.慢性乙型病毒性肝炎门诊患者复诊依从性及影响因素调查研究.护理学报，2014，21（11）：26-29.
[11]Ten Berg PWL，Ring D.Patients lost to follow-up after metacarpal fractures.J Hand Surg Am 2012；37：42–46
[12]van Dalen I，Groothoff J，Stewart R，et al.Motives for seeking a second opinion in orthopaedic surgery.J Health Serv Res Policy 2001；6：195–201
论文作者:鲁建丽,刘源昊,冯志仙,袁颖,吴佳倩,姜香云,王
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/3
标签：个月论文; 脊柱论文; 患者论文; 术后论文; 原因论文; 病人论文; 疾病论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第2期论文;