（甘肃省临夏州人民医院 甘肃 临夏 731100）
【摘 要】目的：评估在高原地区硬核白内障超声乳化吸除术中采用喇叭型与标准型针头的临床疗效。方法：晶状体核硬度Ⅳ～V级的白内障58例(64眼)，随机分为喇叭型针头超声乳化组（喇叭口组）32例(38眼)和标准针头超声乳化组（标准组）26例(26眼)，分别采用喇叭型针头和标准针头进行超声乳化白内障吸除术治疗，观察并比较两组手术过程使用的实际超声能量、有效超声时间和相对能量复合参数，术后第1日的角膜水肿情况以及术后第1日的最佳矫正视力及患者术前、术后1个月角膜内皮细胞密度及形态变化，对两组间内皮参数进行配对及成组t检验。 结果：喇叭口组手术前后角膜内皮细胞丢失率为6.3％ ，标准组为11.3％ (p<0.05)；前者手术前后角膜内皮六边形细胞比率变化p>0.05，后者p<0.05。 结论：与标准针头的超声乳化方式相比，采用喇叭型针头的超声乳化方式处理硬核性白内障是一种安全、有效的方法。
【关键词】超声乳化吸除术；高原地区；硬核白内障；喇叭型针头；角膜内皮细胞
【中图分类号】R779.66 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0259-02
近年来，随着白内障手术技术的逐渐成熟和设备的更新，超声乳化的手术适应症不断扩大。为达到节约超声能量、减轻手术并发症以及适应不同硬度晶体核的需要，有多种类型的乳化针头被应用于临床实际。为定量观察喇叭口型ABS超乳针头对硬核性白内障的临床效果，本研究将采用喇叭口型针头和标准针头的超声乳化的实际超乳能量和有效超声时间进行对比，并观察两组术后角膜内皮的损伤程度，从而为提高高原地区硬核白内障的超乳效率和安全性提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2014年2月至2014年8月在我科因老年性白内障行超声乳化吸除及人工晶状体植入术的58例患者(64眼)，分为喇叭型针头超声乳化组（喇叭口组）32例(38眼)和标准针头超声乳化组（标准组）26例(26眼)。喇叭口组男12眼，女26眼，年龄53～82岁，术前最佳矫正视力0.12(0.02～0.20)；按晶体核硬度Emery分级法，Ⅳ级34眼，Ⅴ级为4眼。标准组26眼，男12眼，女14眼，年龄51～78岁，术前最佳矫正视力0.10(0.05～0.15)；其中Ⅳ 级为24眼，Ⅴ级为2眼。两组间在性别、年龄、术前平均最佳矫正视力、晶体核硬度分级等资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，排除术前合并角膜内皮细胞病变者，排除术中发生手术并发症者。
1.2 手术方法
采用表面麻醉。开睑器开睑，透明角膜切口；使用国产爱维玻璃酸钠，行中央连续环形撕囊，不做水分离，单一水平分核，超声乳化清除晶状体核，将折叠式人工晶状体植入晶状体囊袋内，清除前房内黏弹剂，完成手术。术中使用Infiniti超声乳化仪。超声乳化参数设置：超声能量为30～50％，线性连续模式，负压400mmHg。流量为28mL/min。所有手术均由同一位医师完成。
1.3 观察指标
记录两组手术所用的实际超声能量，有效超声时间和相对能量复合参数，以及术后第1日的角膜水肿情况、术后第1日的最佳矫正视力。角膜水肿情况参照Olson提出的角膜水肿分级法：角膜后弹力层轻度皱褶为1分，角膜后弹力层明显皱褶为2分，角膜雾状混浊为3分。术前1日及术后1个月检查角膜内皮细胞计数(日本TOPCON SP-3000P型非接触角膜内皮镜)。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS 10.0统计软件包进行数据处理。实际超声能量、有效超声时间和相对能量复合参数采用(X±S)表示，采用t检验。术后第1日的最佳矫正视力及术后角膜水肿情况采用中位数(全距)表示，采用等级秩和检验。对两组间内皮细胞参数进行配对及配对t检验，并计算内皮细胞丢失率，P<0.05差异具有显著统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术方式使用的实际超声能量和超乳时间的比较
喇叭口组所用的实际超声能量、有效超声时间和相对能量复合参数分别为(22.8±5)％，(28±6)s 和9.74±2.23，少于标准组的(31±6)％，(34±8)s和13.47±5.11， (均为p<0.01)。
2.2 两组术后最佳矫正视力比较
喇叭口组术后第1日的平均最佳矫正视力为0.61(0.4～0.8)，标准组术后第1日的的最佳矫正视力为0.42(0.2～0.6)，两组最佳矫正视力比较差异有统计学意义(P<0.01)。
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2.3 两组术后第1天角膜水肿评分比较
喇叭口组术后第1日角膜水肿评分为0.7(0～2)分，标准组为1.4 (0～3)分，喇叭口组角膜水肿情况明显比对照组轻 (p<0.01)。
2.4 两组角膜内皮细胞计数的改变
喇叭口组手术前后角膜内皮细胞密度分别为(2335.4±354.3)/mm2 和(2188.3±291.3)/mm2，平均减少147.1/mm2，p<0.01，角膜内皮细胞丢失率为6.3％，差异具有显著统计学意义；标准组手术前后角膜内皮细胞密度分别为(2293.4±319.0) /mm2和(2034.7±351.2) /mm2，平均减少258.7/mm2，p<0.01，角膜内皮丢失率为11.3％，差异具有显著统计学意义。说明两组手术过程均对角膜内皮产生一定的损害。两组间术后内皮细胞丢失率进行成组t检验，p<0.05，A组内皮丢失率明显低于B组，说明喇叭口针头处理硬核碎片对角膜内皮的损害可能更小。
2.5 两组角膜内皮细胞形态的改变
喇叭口组手术前后角膜内皮细胞中六边形细胞的比率分别为56.3％±7.6％和55.8％±7.8％，p>0.05；标准组手术前后角膜内皮细胞中六边形细胞比率则分别为55.6％±6.9％和52.2％±8.3％，p<0.05。说明手术前后，喇叭口组内皮细胞的形态变异不明显，标准组术后内皮细胞形态发生了一定的变异。
3 讨论
随着白内障超声乳化技术的进步和超乳设备软硬件的升级，白内障的手术适应症不断扩大。特别对于硬核性白内障的处理有了更多的手段。近几年倡导的高负压低能量的超乳模式，大都力求采用手法劈核，以减少术中超声能量，避免术中术后并发症的发生。其采用的主要方法即是高负压吸引来完成劈裂核的过程。极大地减少了多余超声能量的输出，但也对如何在该模式下保持前房的稳定性，减少浪涌，提高对晶状体核块的把持力提出了更高的要求。近年来，通过对能量输出模式的改进(脉冲和爆破)[1]、非超声能量(如NeoSoniX摆动手柄)[2]的应用以及对乳化头设计的改进等，使我们能用更高的负压、更小的能量、更少的灌注，获得更加完美的白内障手术。
喇叭口型ABS超乳针头与普通的标准ABS针头有所不同，在我们日常使用中发现，对于硬核的处理，喇叭口型ABS超乳针头具有独到的优势[3]。首先，采用高负压时，针头的握持力大为增强，可固定住晶状体核。其次，高负压大流量时，前房仍旧保持了良好的稳定性，很少出现浪涌现象。第三，核碎块的随行性好，在操作过程中，只要在安全区相对地保持手柄不动，无须到周边危险区追逐核碎片，就可以看到已劈碎的碎核片被顺利地抽吸到乳化针头内，使手术安全性大为提高。第四，对于硬核，雕刻阶段耗时仍多，耗费能量大。而喇叭型针头由于其前唇锋利，较标准针头薄50％，可降低针头推动核组织的阻力，使硬核的刻槽更容易完成。第五，配合Infiniti超声乳化仪在软件方面的升级，减少了前房因涌动而发生的塌陷，而喇叭型针头的侧孔提供了堵塞时的旁路吸引液流，增加了针头的冷却作用，使手术变得更加流畅[4]。
喇叭口型ABS超乳针头的应用，不仅调高了对硬核白内障手术的乳化效率，同时也提高了其它群体的白内障手术安全性。据统计，在白内障手术前大约有10%患者角膜内皮数目是减低的，如角膜内皮疾病、闭角型青光眼以及有内眼手术史者，针对这些病人，采用该配置可能会降低角膜失代偿的风险。
参考文献：
[1]Badoza D,Fernandez MJ,Ganly M. Phacoemulsification using the burst mode. J Cataract Refract Surg. 2003-29: 1101-1105．
[2]Vasavada AR, Rai SM．Lee YC. NeoSoniX ultrasound versus ultra - sound alone for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2004-30: 2332-2335.
[3]McNeill JI. Flared phacoemulsification tips to decrease ultrasound time and energy in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2001-27: 1433-6.
[4]Davison JA. Performance comparison of the Alcon Legacy 20000 straight and flared 0.9 mm Aspiration Bypass System tips. J Cataract Refract Surg. 2002-28: 76-80
基金项目：
甘肃省临夏州科技计划项目（2013—Z—5—021）
作者简介：
孔宝焕，男，毕业于兰州大学医学院，主治医师，主要从事白内障、青光眼疾病的诊断及治疗。
*通讯作者：
孔宝焕
论文作者:孔宝焕, 李平,沈明娟
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：角膜论文; 内皮论文; 超声论文; 针头论文; 白内障论文; 喇叭口论文; 术后论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;