天津中医药大学第二附属医院 300250
摘要：重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，S A P）常伴随肠屏障功能障碍的发生，使肠道通透性增加，继而引起细菌和内毒素移位，导致严重感染和多器官功能损害，加剧了SAP的病程.肠道微循环障碍、缺血再灌注损伤、炎症介质过度释放以及细胞凋亡，菌群失调等多种因素共同作用可能是肠屏障损伤的机制。探讨SAP中肠屏障功能障碍的发生机制，对治疗SAP具有重要的指导意义
关键词：慢性胰腺炎；肠道；内外分泌功能
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一种世界范围内的常见病，其主要症状为上腹部疼痛、胰腺外分泌功能不全等，可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成[1]。其中约20%患者以内、外分泌功能障碍的临床症状为首发表现；CP确诊后20-25a的病死率为50%，复发率较高，并有4%的患者发展为胰腺癌。胰腺内、外分泌功能与肠道是相互依赖，互相影响的。正常情况下，肠道菌群和宿主、外界环境建立起一个动态的生态平衡，对人体的健康起着重要作用。一方面肠道菌群参与肠道的感觉运动功能；另一方面通过肠道运动清除肠腔内多余的细菌来控制肠道微生态[2]。任何打破其内外环境的举措都可导致菌群的失调。现就肠道对慢性胰腺炎内外分泌功能影响研究综述如下。
一、肠道与慢性胰腺炎外分泌功能关系研究
胰腺通常归类为一种分叶状复管泡状内分泌腺。内分泌腺（即胰岛）分泌激素直接入血（内分泌），外分泌胰腺分泌酶和其他物质进入管道系统即肠道以达体表（外分泌）［3］。
慢性胰腺炎导致胰酶分泌减少，对蛋白质、脂肪和糖的消化作用及胃酸的中和作用减弱，进而使肠道PH下降，造成肠道黏膜组织损伤，肠道通透性增高及机体免疫防御功能低下。细菌及其抗原易于通过肠黏膜而诱发异常免疫反应，激活炎性及免疫细胞，释放大量炎性因子和各种活性物质；细菌移位致小肠细菌过度生长，影响肠道运动；小肠消化期和消化间期的正常运动具有清除细菌的作用，小肠动力障碍时，小肠移行性复合运动的强度减弱，小肠转运速度及食物推进速度减缓，致使细菌在肠道内滞留时间过长、大量繁殖，促进了肠道菌群失调的形成[5-6]。此外大量动物实验发现，多种细胞因子如C干扰素（INF-C）、白介素4（IL-4）、肿瘤坏死因子A（TNF-A）、血小板活化因子（PAF）、氧自由基等均能增加实验动物肠上皮细胞的通透性，促进肠道细菌移位。
二、肠道与慢性胰腺炎内分泌功能关系研究
朗格汉斯胰岛是一个复杂的微器官，负责维持血糖稳态；它包含5 种细胞类型，即α细胞、β细胞、δ细胞、PP 细胞、ε细胞，分别产生胰岛素、胰高糖素、生长抑素、胰多肽、脑肠肽等激素，对血浆中营养物质水平的变化起反应，释放精确平衡的胰岛激素入血。
CP时胰腺内分泌改变主要可表现在胰岛素、胰高血糖素的分泌及行为等方面的变化。CP进行性的纤维化破坏了β细胞并减少其功能单位，导致胰岛素分泌不足。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外，纤维化损害胰岛中的血循环，可能导致促胰液素转运障碍以及胰岛对激素的反应欠佳。有人认为胰源性DM不仅仅是胰岛素生成障碍的结果，也与同时存在的胰岛素抵抗和胰岛素作用改变有关。就胰腺炎继发的DM 而言，选择性胰腺β 细胞受损和α细胞功能保留可能为其发病机制。Nomiyama 等证明高血糖可促进胰腺星状细胞增殖和活化，从而导致胰腺纤维化。高血糖与CP时胰腺纤维化的因果关系仍有待进一步研究，因此DM 与CP在发生发展上仍难以定论何为因，或者互为因果。
1969年，Unger等建议用“肠-胰岛轴”（entero-insular axis）一词来说明肠道与胰腺内分泌之间的关系，人们将这种通过肠道所发挥的刺激胰岛素分泌的作用称为“肠促胰素效应”，相应的能够促进胰岛素分泌的肠道激素称为“肠促胰素”。肠-胰岛轴是指肠道感受营养底物的刺激以后，迅速调节胃肠道功能，包括分泌功能和运动功能，将营养摄入的相关信息传至胰岛，调节胰岛功能，其具有调节发生早、反应灵敏、作用关键的特点。胰高血糖素样肽-1（glucagon- likepeptide-1，GLP-1）具有促进胰岛素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌、促进胰岛β细胞增殖的生理功能。在动物和临床研究中发现[18]，GLP-1可通过改善β细胞功能、增加β细胞数量、抑制胰高血糖素的分泌等多种机制参与人体血糖调节；还作用于胰岛δ细胞促进生长抑素的分泌，而生长抑素又作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌。因此GLP-1具有促进胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌的双重作用。此外GLP-1可保护胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗；GLP-1还可产生多种胰外效应，如延缓胃排空、抑制食欲和减少食物吸收和调节脂肪代谢等。
三、结论
慢性胰腺炎腹泻多由胰酶分泌不足引起，长期腹泻，破坏肠粘膜屏障，最终导致菌群失调，加重腹泻，两者互为因果。慢性胰腺炎时肠黏膜屏障受损，回肠与结肠段黏膜层的L细胞分泌GLP-1减少，通过启动“肠胰岛轴”，促进胰腺内分泌功能失调，引起胰源性糖尿病。慢性胰腺炎引起胰岛素分泌不足，通过胰岛晕造成胰酶合成下降；GLP-1分泌下降引起胰高血糖素增多，高血糖有抑制胰腺外分泌及进一步损害胰腺的作用。
综上所述，慢性胰腺炎内外分泌功能的病理改变是内外分泌相互影响、相互交织，恶性循环的过程，其中，小肠在其中通过“肠-胰岛-腺泡-导管轴”起着非常关键的作用，小肠既是启动因素，也是受累器官，其是影响转归的关键器官。
参考文献：
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*石建华全国名老中医工作室；国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目（编号：ZJ0201WK005）；国家自然科学基金（编号：81503389）
**作者单位：天津中医药大学第二附属医院普通外科（300250）
***通讯作者：天津中医药大学第二附属医院普通外科（300250）
论文作者:贺燕丽,石建华,王红通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/10
标签：肠道论文; 胰岛论文; 胰腺论文; 胰腺炎论文; 胰岛素论文; 细胞论文; 功能论文; 《中国误诊学杂志》2018年第1期论文;