·主题栏目：道德创伤·
国外道德创伤症状研究评述*
谭 坤1，黄 强2，肖人铨1，黎松生1，常运立3,4**
(1 海军军医大学基础医学院，上海 200433，13061714080@163.com；2 中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院药剂科,广西 桂林 541002；3 海军军医大学人文社会科学部，上海 200433； 山东大学人文医学研究中心，山东 济南 250012)
〔摘要 〕道德创伤是一种特殊类型的创伤，其特征是内疚、羞愧和失去信任，而这种创伤可能是由于违背自我道德价值和道德信仰而产生的。现有道德创伤的症状研究包括Jeremy D. Jinkerson的观点和Harold G. Koeni的观点。Jeremy D. Jinkerson认为：内疚、羞耻、失去信任是其核心症状，抑郁、焦虑、愤怒、重新体验道德冲突、自残和社会问题是其次要症状；Harold G. Koeni等认为：违背道德准则的事件会造成心理上的道德创伤(内疚、羞愧、背叛、违背道德价值观、意义丧失，难以原谅、失去信任、自我谴责)和精神上的道德创伤(信仰的冲突与丧失)，进而产生临床结果，表现为创伤后应激障碍症状、情绪低落、焦虑、滥用药物、人际关系问题、痛苦、生成缺陷。
〔关键词 〕道德创伤；症状；评估
道德创伤症状是判断与诊断道德创伤的重要依据，道德创伤常发生在战争中的反道德行为之后，是自我道德矩阵的倾斜或颠覆。外国学者通过对潜在的道德创伤事件的研究发现：几乎所有的道德创伤的描述都包含了内疚、羞愧及失去信任(对自我、他人或上帝的信任)[1-7]。在内疚、羞耻、失去信任、精神危机、精神与现实的冲突等作用下，道德创伤引发一系列的心理问题，包括抑郁、焦虑和侵入性的思想和画面[8]；因为内疚、羞愧和整体自我感觉邪恶，许多道德创伤患者尝试自我惩罚及破坏或倾向于毁灭其他事物[9-10]。社会问题通常是社会疏离及其他人际困难[11]。Litz等人[6]认为犯罪行为和家庭暴力也可能与道德创伤有关。道德创伤的最终状态被描述为严重的道德败坏。
生产建设项目水土保持监督管理。本区石油、海盐等资源比较丰富，又有天津滨海新区，生产建设项目较多，而且保定市作为首都功能疏解的集中承载地和京津产业转移的重要承载地，生产建设项目必将增加。应加强生产建设项目水土保持监督管理工作，有效控制人为水土流失。
1 Jeremy D. Jinkerson所界定的道德创伤症状
基于已有的研究经验性描述，Jeremy D. Jinkerson认为可将道德创伤症状分为主要症状(core symptomatic features)和次要症状(secondary symptomatic features)[10]。
1.1 主要症状
1.1.1 内疚。
内疚首先是一种情绪。这种情绪之所以产生，是因为有时候人会觉得自己需要为他人遭受的痛苦负责。因此，内疚可以被认为是一种自己为别人做某事的基本动因，但是内疚又不是一个很好的动力。人们往往会在自己无法履行自己的承诺时，想要代替受害者惩罚自己。这种内疚是真实的，有利于维护自己的道德观、约束自己的行为、坚守自己的道德准则。Stein等人[11]通过研究得到内疚、愤怒和重新体验之间的关系的实证支持。具体来说，他们使用PTSD症状量表对现役军人进行了122次临床访谈。研究人员确定了他们最痛苦的创伤经历，并开发了一套系统，以检验被列为道德创伤或非道德创伤人员的反应。那些创伤内容与道德创伤相一致的人员，其二次体验和负罪感的程度高于那些与创伤无关的成员。
1.2.2 愤怒与厌恶。
社会问题主要指社会/人际功能表现欠佳。对道德创伤的研究表明，患者可能会出现与他们的感情、职业或法律状况相关的问题。道德创伤的患者大多脾气古怪，经常大发雷霆，或者担惊受怕，整日惶惶不安；社会交流功能瘫痪导致与他人的社会关系破裂，回避亲人，孤立他人，严重影响其职业道路，进而出现失业现象。有些性格极端的患者还可能极其具有攻击性，对他人拳脚相加[16-17]。
通过对创新要素的共享，创新型众创空间可以最大程度地提高科技成果转化效率，成为推动科技初创企业发展的重要载体，有效推动地方经济发展。结合国情，大数据、人工智能是未来科技创业的大方向，应聚焦大数据产业领域，围绕产业生态系统打造创新型众创空间，形成一批国际领先的大数据产业众创平台。在运营中可通过投资参股的方法，采用“创业辅导、投融资、科技支持”的服务模式，聚集科研机构、技术人才、科技资本等资源，扶持科技初创企业成长。
1.1.3 失去对自我、他人的信任。
时间一分一秒地过去，激荡在内心的愤恨盛怒已消失殆尽，恐慌焦虑悄然爬上心头。昨天老四曾嘱咐我们要善于发现对手的弱点，但皮特除了缺乏讨喜的品质外，没有任何弱点。他够高够强壮，块头大，但又没有大到使行动迟缓；他对别人的弱点有很好的判断力；他生性恶毒，肯定不会对我有半点慈悲心。我本想理直气壮地告诉他不要小瞧我，可这分明是个谎言。皮特猜得一点没错，我真是一点打斗能力都没有。
Fukuyama认为，信任来自“传承的伦理习惯”。信任是社会文化的一部分，而文化就像我们自身的基因一样以某种形式世代相传[14]。而Jane Mansbridge认为信任有两种：一种是基于对他人可信度的估计，在她看来这种完全基于算计的信任没有什么值得称道的地方；另一种信任则不同，即使经验告诉你他人可信度不高,你仍然愿意相信他们，哪怕自己上点小当，这种信任就是利他性信任[15]。利他性信任是值得称道的, 因为它包含着让他人受益的意愿。但是无论是来自于“传承的伦理习惯”的信任还是利他性信任，在作战中都会受到严峻的挑战，自古以来有“兵不厌诈”“兵者诡道也”。特别是相对于传统战争的反恐作战，在某些方面是有过之而无不及，例如活跃在现代战场中的各种简易爆炸装置，它存在于武装分子的不正当冲突、种族清洗以及其他暴行之中，任何人、任何地方都可能潜藏着致命的风险；同时在反恐作战中平民与暴恐分子的身份难辨，这无疑增加了作战风险。经历这些的士兵们可能会对平民及对非敌人的判断失去信任。
1.2 次要症状
1.2.4 自杀倾向。
道德创伤患者往往因无法回归和重新适应社会道德场景而产生抑郁或焦虑情感。抑郁症状多为：①消极悲观。患者的内心十分的痛苦、悲观、绝望。感觉生活没意思，是一种负担；②对事物失去兴趣。对生活失去热情，什么事情都提不起兴趣。患者常常闭门独居，不喜欢出行；③不同程度的抑郁心境。轻度的患者会感到忧伤；严重的患者对生活的感知已经麻木，没有乐趣，整天闷闷不乐；④自我评价低。认为自己一无是处，感觉前途一片黑暗，看不到希望。长期处于这种消极情绪中，患者就容易产生轻生的念头。焦虑症状主要表现为：对日常琐事或指向未来的不确定事件过度和持久的不安和担心，如担心家人患病，小孩发生意外，或工作上出现失误；同时伴有失眠、多梦、注意力集中困难、工作效率下降、烦躁不安等。抑郁和焦虑可强化道德创伤受创者的自我谴责，是道德创伤治疗中阻碍自我宽恕的重要因素。
尽管此次事件可能只是在钻探工程中的一个小插曲，但对于具体的施工方却影响甚大，它关系到工程的连续性和安全性，也关系到一个队的建设问题，如果不能妥善解决，在公司的后续影响是很大的，甚至可能产生蝴蝶效应。
1.1.2 羞愧。
道德创伤患者还会出现愤怒、厌恶等负面情感。愤怒是具有攻击性的根源。在军事行动中，杀戮行为与愤怒的发生成正比关系，有研究表明战场的压力对愤怒情绪有很重要的影响，那些曾经杀害过非战斗人员或者疯狂杀戮过的人也一直有着与愤怒相关的症状。同时，愤怒也是背叛行为与创伤后应激障碍症状的重要介导因素。厌恶则是倾向于强烈的抵制行为，在某些情况下，玷污个人纯洁道德价值观的行为是引发道德厌恶的重要原因。
违背道德价值观属于精神上的创伤。通常被认为是由自己或者他人犯下违背根深蒂固的道德或伦理信仰的行为而引发。往轻一点去考虑，说了脏话，干了轻度违法的事；重一点去探讨的话，违背他人意愿强行做他人不愿意的事情，例如，抢劫、逼小孩子偷窃、强奸等。要从源头上来解决这个问题，就得坚守自己的道德本心，坚守自己的道德标准，始终如一。同时从过程来说，要避免以下三种情况：目击他人的不道德行为、自己犯下不道德的行为、在道德上有义务去做时没有采取行动。
1.2.3 重新体验和回避。
重新体验和回避常见于创伤后应激障碍，也是道德创伤的典型症状。重新体验是道德创伤事件进一步内化而产生的呈现形式。重新体验主要为患者在思维、记忆或梦中反复或不自主地涌现与创伤有关的情境或内容，也可出现严重的触景生情反应，甚至感觉创伤性事件再次发生。一些“线索”或“触发”性日常情况能唤起现役或者退役军人内心的负罪感，带来的再体验往往是令人厌恶的，受创者会采取回避的对待方式，即长期或持续地极力回避与创伤经历有关的事件或情境，拒绝参加有关活动，回避创伤的地点或与创伤有关的人或事，有些患者甚至出现选择性遗忘，不能回忆起与创伤有关的事件细节。
1.2.1 抑郁和焦虑。
Sharmila Parmanand用两个话题说明了自己的主要论点，即“由于政体或文化障碍，应该被选举的合格妇女很不公正的被排除在政体之外”和“给妇女提供在议会供职的机会有助于证明妇女不适于做管理工作的传统论调是错误的”。
1.2.5 社会问题。
美国著名心理学家梅奥的霍桑效应，揭示了一个非常简单的道理：当一个人被关注时，他会表现得更优越。每周举办的“我的主题，我的研修汇报”“我的主题，我的读书交流”“我的主题，我的课堂教学”等活动，让教师尝试成功，体验快乐。在这一过程中教师主动参加学习，助推了教师的主题研修。
羞愧和内疚一样，是一种独立的自我意识情绪。羞愧和内疚都会导致消极应对(酒精麻醉、吸食毒品)。同时，羞愧和内疚也有不同性，最主要的是在应对道德创伤的行为方面。内疚与行为激活系统(Behavioral Activation System，BSA)相关，它倾向于激励受创者更加积极主动地采取有效措施去弥补自己的道德越轨事件，去寻求正面的社会反馈。而羞愧不同于内疚，羞愧与行为抑制系统(Behavioral Inhibition System，BIA)相关，它倾向于使受创者寻求对道德越轨事件所带来的负面结果的逃避行为[12]。Weiner(1986)将羞愧描述为，个体将消极的后果归因为自己能力不足而产生的一种指向自己的体验[13]。当人们认为他人或是自身对自己某种行为抱有负面评价时或是感知到自己违背了道德准则时，会产生羞愧感。然而羞愧并非毫无作用，羞愧的产生满足了人们人际交往中对他人尊敬的需要。它要求个体从主体位置独立出来观察并评价自我，进而完善自我。但是当经历道德创伤事件之后，自我感知自己的道德准则被破坏，害怕遭到自我和他人的责备，羞愧和不能挽回的无力感相互作用，若不及时干预将产生道德创伤。
2 Harold G. Koenig等人所定义的道德创伤症状
Harold G. Koenig等人以PTSD为切入点，认为如果不能解决道德创伤所带来的症状，那么将会给PTSD的治疗以及愈后带来困难[18]。他们将道德创伤的发病机理概述为：首先士兵们在上战场前是“健康”的个体，在经历了杀戮，严重暴力事件之后，也就是William P. Nash[8]等人所定义的道德创伤事件以后，会产生自我感知——违背了自己的核心道德价值观，由此引发两个方面的创伤，一方面是精神上的创伤，产生宗教信仰上的挣扎，责问自己所做的事情是不是违背了自己的信仰，但是随着时间的推移，战争的进行，自己的行为一次又一次的违背信仰，直至最终失去信仰；另一方面则是心理上的创伤，因核心价值观的毁坏导致了内疚、羞愧等典型的道德创伤表现。最后这两种情况会转化为一些临床可以看见的症状，例如PTSD，抑郁、焦虑、药物滥用、自残。Harold G. Koenig依据以上的机理，将道德创伤症状归类为九项，其中既包括上文述及的内疚、羞愧和失去信任等三项共性的提法，又包括以下六项不同的归纳与概括。
2.1 违背道德价值观
规范建设立项管理，发布课程体系目录、成果清单和建设指南，明确立项论证、申报和审批程序。实行课程准入管理，明确各类课程上线审批权限，严格按照标准进行准入审查，建立课程预警与退出机制，完善课程学习统计和评价功能，将学习活跃度、测评满意度较低的课程列入预警名单，对整改无效或不适应军队建设发展需要的课程作下线退出处理。建立常态反馈、定期评估、及时更新的军事职业教育课程联动开发机制，及时用理论、新技术、新装备、新战法更新充实课程体系和内容，提高军事职业教育时代感和时效性。
道德创伤患者常常由于逃避或者精神崩溃等原因，引发一系列的自我伤害行为甚至自杀倾向。而自杀倾向的方式各有差异，包括自杀意念、自杀企图和自残行为。在极端的战争环境下，士兵出于本能或者其他的原因做出的违反自己道德信仰的事情并没有很大的负面情绪，而回到现实生活中后，随着士兵们道德场景的转移，最初的道德直觉在新的社会环境的影响下再次释放，将引起强烈的反差，从而使士兵感到前所未有的来自于道德和社会的压力以及强烈的思想负担。由于不能融入现实社会，老兵会采取自杀这种极端的方式来结束这一切。开始时，老兵通过电影或者其他各种途径了解到自杀这种方式，但其对于自身生命的爱护并没有付诸行动；随着病情进一步加重，内心不堪承受，就想以死来逃避，此时有了自杀的企图；最后，将想法付诸实践，用自残或给自身肉体带来痛苦，获取心里“安慰”“我是有错的，我要得到惩罚。”患者开始了自杀这一类的行动。
2.2 背叛
背叛是指背弃道德的约束，叛离了大众的利益，对自己作出的承诺的一种不实现、不兑现的行为，也是辜负了他人的信任或者期望。战争中战士们因为受到领导人、同事或者军队以外的人背叛而受到了道德上的伤害最为常见，“在战时拥有合法权利的人在高风险的情况下对公正的背叛”[7]，是Shay对道德创伤作出的定义。战时也会出现自身的行动与脑海中的道德标准不一致或者是大相径庭的情况，这时候是背叛了自己的道德标准。因此背叛可以分为三类——被他人背叛、被自己背叛、背叛了他人，而通常情况下所谈的背叛主要是指领导对公正的背叛。
2.3 难以原谅
原谅，即对人的错误给予宽恕，不责备，不惩罚。难以原谅即患有道德创伤的患者难以宽恕过去的错误，不理解，不释怀，钻入了一个内心痛苦且难受的“牛角尖”。当军事人员在战争中因为一些不可抵抗的因素而导致做出错误的事情后，违背了原先的世界观、人生观与价值观，于是他们就很难去原谅自己犯下的过错，精神不强大者也许会采取偏激的手段来惩罚自己。
2.4 意义丧失
所谓的人的意义，就是人的生命体意识原型对自我，对他人感知正常，没有出现大的紊乱。意义上的丧失通常表现在生活的改变上，因而评估生活的意义可以管中窥豹得知个人道德创伤与否，从而对受创伤者对存在这个世界没有意义的想法进行定量的研究。对于有宗教信仰的人，建议评估其对生命的意义的理解。从伊拉克战争回来的部分美军老兵，他们对自我、对他人、对社会、对世界的认识出现了极大的紊乱，从而导致人生失去了意义。这也是道德创伤的核心症状。
2.5 自我谴责
谴责是一种动态的行为，自我谴责则是自己对自己的一种批判与全盘否定以及后悔，是自我惩罚的一种方式。在一项社会调查中，许多有自残自杀想法或行为的人都或多或少的有一点自我谴责的意味。谁会无缘无故地结束自己的生命呢？这种消极的道德情绪来源于内心正义的批判与道德的谴责。内疚、羞愧、难以原谅自己都是可以加深这种谴责的消极情绪，日积月累之下自然会像火山一样势不可挡地喷发出来。
2.6 宗教信仰的冲突与丧失
一些西方国家允许军人信仰宗教。相关文献表明美军的士兵中许多人信仰基督教。由于从小受宗教的影响，某些军人形成了宗教主导下的世界观。而在战争中，有些行为与信仰提倡的有所不同，这时士兵的内心就与信仰开始了斗争，包括因为军事行动(暴力/杀戮)或未完成的军事行动而受到惩罚；因为信仰没有保护自己和战友免受攻击、伤害或者死亡，开始质疑信仰的力量和权威。回国后由于战争不得已而杀戮的缘故被自己的信仰团体(教堂)所抛弃。
3总结与展望
道德创伤症状是对道德创伤的进一步深入的研究，是从概念到症状的深化，一方面，让人们了解道德创伤这一全新概念；另一方面也给人们初步明确了道德创伤的临床具体表现，这对道德创伤的临床治疗有参考价值。
今日下午二点出殡，葬送至小石川念速寺。但同寺在朱引内(译者注：日语，读音：しゅびきうち，即政府规定的东京市区)，埋葬被禁，故埋葬于近地同宗新福寺。与前年死去的花子和去年死去的岳母同处。法名命为文操。[注]中野实等翻刻：《加藤弘之日记——明治十一年一月-明治十三年》，《东京大学史纪要》第11号，1993年3月，第141页。
文献显示，国外对于道德创伤症状的研究处于领先水平。在我国，道德创伤还是一个全新的概念，更加缺少道德创伤症状的相关研究。国外尤其是美国参战老兵的道德创伤已成为一个社会问题。我国在道德创伤问题上一直欠缺深入的研究，参战的老兵、现役的军人、抢救火灾的消防员一直是受人们尊敬的对象，但是这类人群往往面临过巨大的道德风险。治病救人的医生、教书育人的教师等职业也会经历道德创伤事件，其他职业、社会各阶层，甚至是各个年龄段的人群都会面临道德创伤事件。这就需要依据我国国情，关注国外当前的研究进展，深入研究我国受创群体的道德创伤症状。
中西文化背景的差异，使我们所理解的道德创伤症状可能与国外学者有所差别。这提示我们有必要针对中国文化背景下的道德创伤症状进行深入研究，在提高道德创伤测量手段的基础上深度挖掘道德创伤症状，研究出适合我国诊疗标准的道德创伤症状，为进一步的临床研究和治疗提供理论支持。
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Research Commentary of Foreign Studies on Moral Injury Symptoms
TAN Kun 1,HUANG Qiang 2,XIAO Renquan 1,LI Songsheng 1,CHANG Yunli 3, 4
(1School of Basic Medicine ,The Second Military Medical University ,Shanghai 200433,China ,E -mail :13061714080@163.com ; 2 Department of Pharmacy , 924th Hospital of PLA Joint Logistic Support Department Guilin 541002,China ; 3 Department of Humanities and Social Sciences ,The Second Military Medical University ,Shanghai 200433,China ; 4 Research Center of Humanistic Medicine ,Shandong University ,Jinan 250012,China )
Abstract :Moral injury is a special type of trauma characterized by guilt, shame and loss of trust, which may be caused by violation of self-moral values and moral beliefs. The existing study of moral injury Symptoms included the view of Jeremy D. Jinkerson and the view of Harold G. Koeni. Jeremy D. Jinkerson perceived that guilt, shame and loss of trust were the core symptoms, followed by depression, anxiety, anger, re-experience of the moral conflict, self-harm and social problems. Harold G. Koeni and his colleagues believed that events violating moral standards could cause psychological moral trauma (including guilt, shame, betrayal, violation of moral values, loss of meaning, inexcusable, loss of trust, self-condemnation) and spiritual moral trauma (such as conflict and loss of religious belief). And then some clinical outcomes were produced, manifested as: symptoms of post-traumatic stress disorder, depression, anxiety, substance abuse, relationship problems, pain, and physical defects.
Key words :Moral Injury; Symptoms; Assessment
〔中图分类号 〕R-02
〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1001-8565(2019)04-0429-05
DOI :10.12026.j.issn.1001-8565.2019.04.02
*基金项目 ：国家社会科学基金青年项目“军事精神医学伦理研究”(14CZX061)；中国博士后科学基金面上资助项目“道德创伤：一种新的战争创伤范式”(2016M592210)；海军军医大学教育研究课题“军事医学伦理学课程建设研究”(JYA2017002)
**通信作者 ，E-mail:qqyxllxh@163.com
〔收稿日期 2018-11-21〕
〔修回日期 2019-01-17〕
〔编 辑 曹欢欢〕
标签：道德创伤论文; 症状论文; 评估论文; 海军军医大学基础医学院论文; 中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院药剂科论文; 海军军医大学人文社会科学部论文; 山东大学人文医学研究中心论文;