遵义医学院第五附属医院 519100
胫骨多段骨折一般为高能量损伤导致，相对于一般胫骨骨折，其有以下特点：①粉碎程度严重，移位较大，非常不稳定；②骨折部位软组织条件差，易出现局部软组织感染坏死，可能伴随骨筋膜室综合征、血管神经损伤发生；③骨不连、畸形愈合等并发症发生率高。
由于胫骨多段骨折情况比较复杂，对其固定器械选择的指导原则是：能稳定骨折端，有效固定骨折；可防止因手术导致患肢皮肤软组织进一步加重的可能，有效的降低皮肤软组织感染的发生，可较大促进骨的愈合。可供选择的骨折固定方式较多，但哪种固定方式是最佳治疗方案，现在仍没达成一致。但是不恰当的固定方式或者会进一步加重骨折局部血运及软组织破坏，或者因骨折端不稳定，达不到有效固定，从而导致骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合发生率增高。 因此在胫骨多段骨折固定方式选择上，主张坚强骨折固定的AO原则，与重视保护骨折局部软组织、血供的骨折固定的BO原则之间的冲突尤为尖锐。
胫骨多段骨折类型多种多样、软组织条件好坏不一，故手术方法的选择亦多种多样，用何种方法固定最好，存在着很多争议，即使对同一种固定方法在细节上也存在着争议。对此，本文对胫骨多段骨折手术治疗方法最新进展及展望综述如下。
1 切开复位钢板螺钉固定技术
钢板固定是应用较早的骨折固定方式，在髓内钉广泛应用之前，切开复位钢板固定是治疗四肢长骨骨折的主要手段。但传统普通钢板固定不牢固，骨折不愈合发生率高，已被加压钢板所取代。
随着各种固定器械材料、骨折固定新理念的出现，钢板的功能性质也有了日新月异的发展，如跟随生物学固定原则（BO原则）出现锁定加压钢板、点状接触以及桥接式钢板的出现，使人们在治疗胫骨多段骨折、骨段缺损者固定器械时有更多选择。这些新器械只需较少地显露骨折端，并且减少对骨折端软组织剥离及破坏，就可以恢复骨的长度及对位对线，达到有效骨折复位固定，从而达到骨折愈合目的[1-3]。
但相比其他固定方式而言，切开复位钢板固定仍然存在着广泛软组织剥离，对骨折端血运破坏大，偏心性固定和应力遮挡缺点。现阶段，除非必要，单纯切开复位钢板螺钉固定胫骨干骨折已经逐渐被摒弃；然而钢板固定仍然是长骨近关节处的骨折及胫骨多段骨折重要手段，仍有其独到之处。其对关节处的骨折端塑形起到了很好的效果，Dietz等[4]应用双重接骨板治疗C型（AO分型）胫骨远端骨折，取得很好的临床疗效。因此应用切开复位钢板技术固定胫骨骨折，最常见的部位是髓内钉系统不适用的、非常靠近近端或远端的胫骨骨折，特别是近关节部位的多节段胫骨骨折。在更加重视骨折端血运的今天，微创手术是骨科手术发展的方向，Mippo技术（以下详细阐述）被广泛应用。
2 外固定支架技术
外固定支架技术也是临床上较多应用的骨折固定方式，尤其是在严重开放骨折、伤复杂性骨折、和骨折急救中有其独到之处。
现代胫骨骨折的治疗理念为骨折固定和骨折端软血运保护并重。严重的开放性骨折，使用内固定器材可能会加重骨折端软组织损伤以及增加感染概率；外固定支架则弥补了内固定在复杂骨折及开放性骨折的不足。在胫骨多段骨折中，对骨折端血供保护是促进其愈合的关键因素，外固定支架对骨折端软组织损伤小，能有效固定骨折，操作简便，有利于胫骨多段骨折骨折愈合和伤肢功能恢复[5]。有报道称，外固定支架与双钢板在治疗胫骨多段骨折时，其力学稳定性相似，并允许患者进行患肢的早期负重锻炼，但是外固定支架固定术后感染等并发症发生率更低[6-9]。
外固定支架种类繁多，主要有单边式、双边式、四边式、半环式、全环式和三角式等。单边式外固定支架操作简单，因此在临床应用最多。但其对胫骨多段骨折游离骨块固定后稳定性差，游离骨快易发生失位，因此其很少应用于胫骨干多段骨折固定，或者单纯作为临时固定，二期行其他固定。Ilizarov环虽然对游离骨块有很好的把持力[10]，它技术要求高，操作繁琐，限制了它进一步临床使用。最近出现的混合半针结构结合外固定支架，同时具有Ilizarov环外固定支架更好的把持力和单边式外固定支架操作方便简单的优点[11]，得以在临床上更广泛应用。
目前对于外固定支架治疗胫骨多段骨折的效果尚有争议。有研究表明，外固定支架与髓内钉治疗胫骨开放性、复杂骨折时，其骨折愈合率及并发症无差异，但明显降低感染率[12]。但总的来说外固定架存在对游离骨块的骨折固定力差、难以控制成角畸形，无法达到有效固定及较早功能锻炼，限制了其胫骨多段骨折中的应。除非是严重开放性骨折或者骨折端局部软组织条件非常差，才会考虑使用外固定支架，一般不会将其作为治疗胫骨多段骨折的主要手段 [13-14]。
3 交锁髓内钉
在胫骨骨折固定理念上，使用髓内钉的轴心固定正逐步替代钢板的偏心固定。目前交锁髓内钉的使用范围已扩大到所有的闭合性胫骨骨折首选[15]。相比其他固定方式如钢板及外固定支架，它不仅能够恢复并维持胫骨长度，而且具有防止骨折旋转移位，可以进行患肢早期功能锻炼等优点[16]。而上文提到，胫骨多段骨折系高能量损伤导致，即使不是开放性骨折，也常常伴随着严重的软组织损伤。使用传统钢板固定时为了使骨折对位对线良好并且使骨折端固定牢固，常需要较长的手术切口，而且需要做广泛的软组织以及骨膜剥离，对骨折端血功破坏大，从而使术后发生软组织感染坏死和骨不连的几率增加。而髓内钉治疗胫骨多段骨折，内固定在髓腔内，不会增加小腿内容，并且具有操作简单，手术时间较少，对已经受损的软组织二次损伤少，固定强度可靠，同时因为不需要广泛剥离软组织及骨膜，降低了感染及骨不连发生。但随着人们广泛应用髓内钉治疗胫骨多段骨折，逐渐发现了髓内钉应用的不足以及尚存争议的地方。
扩髓与否是使用髓内钉固定胫骨多段骨折的争议问题。认为需要扩髓的学者提出：经过扩髓，可以使用较粗的髓内钉，增加其与髓腔的接触面积，增加骨折的稳定性。持相反观点的学者认为，不扩髓可以简化手术步骤，并避免扩髓以及嵌入较紧的髓内钉时，破坏髓腔血运，以及髓腔压力增加导致脂肪滴进入血液循环造成栓塞，避免扩髓后导致感染几率增加[17-18]。Gian-noudis等［19］认为在扩髓过程中，其产生的热量可引起皮质骨坏死，增加骨不连发生几率。多数学者[20]主张应用非扩髓髓内钉固定开放性骨折，然而另有一些学者认为，扩不扩髓对开放性骨折的愈合及并发症发生无明显差别。
而且涉及胫骨关节附近的胫骨多段骨折，由于髓腔较大，髓内钉与髓腔的接触面积较小，会影响固定效能[22]。使用髓内钉治疗胫骨干髓端骨折、胫骨远段骨折可能会导致骨折端移位，骨折力线的恢复与维持差，治疗效果欠佳，往往会导致骨折端畸形愈合[23-26]。由于骨折端稳定性非常差，并且游离骨的存在，固定后仍易出现游离骨的旋转，导致骨折的延迟愈合、畸形愈合的发生率较高。
针对以上缺点，有学者尝试使用阻挡钉防止髓内钉摆动，使骨折端更加稳定 [27]。还有学者二期手术使用微型钢板防止骨折端移动[28]，但这类方法操作复杂繁琐，并可能会增加局部应力，影响骨折愈合，并没有在临床广泛应用推广。
4 微创经皮钢板技术
微创经皮钢板技术是近几年发展起来的一项新技术，与既往内固定器械如传统钢板、髓内钉忽视了骨折周围软组织的血液供应不同，其设计理念融入了生物学骨折固定要求，保留骨折端血功同时其允许骨折端存在有利于促骨折愈合的微动。Krettek等[29]首次提出Mippo技术概念，并将其应用于临床，取得良好临床效果。微创经皮钢板技术在治疗胫骨多段粉碎骨折优势在于：①减少对骨折端皮肤软组织进一步损伤以及血运的破坏[30]：采用有限切开，避免广泛破坏骨折端的软组织及血供，为骨折愈合提供了更好的环境；相对于传统钢板固定技术，其不需广泛切开，对软组织损伤小；相对于髓内钉，其不需要对髓内血运破坏；因此在保护骨折端的血运，其更有优势。Farouk等[31]认为微创经皮钢板技术适用于皮肤及软组织条件差的骨折。② “长钢板少螺钉”的弹性固定符合骨折愈合理想的生物力学环境，促骨折愈合。③适应症广泛，不仅可用于胫骨干的多段骨折，对于胫骨干合并胫骨干骺端以及胫骨平台骨折的类型同样适用。众多研究表明采用经皮微创系统治疗胫骨近端及远端多段骨折，不仅术中能达到满意复位[32]，软组织感染坏死发生率低[33]，骨折愈合良好，临床效果满意[34]。④操作简便，易于推广。
但在使用经皮微创钢板治疗胫骨多段骨折时，往往使用很长的钢板，直接后果是人为增加了小腿的内容物，因此对于小腿软组织损伤严重的病患，需谨慎使用微创钢板内固定，避免骨筋膜室综合症发生。同时胫骨多段骨折，常伴有骨折旋转、游离、骨折缩短移位不能纠正或固定效果欠佳，仍需使用其他固定方式或行切开复位手术。
总的来说，基于胫骨多段骨折粉碎严重以及软组织损伤重的特点，以上各种器械单独使用时都不能完美固定胫骨多段骨折：软组织条件与坚强固定无法兼顾，因此在治疗胫骨多段骨折时，需认真检查患肢软组织条件以及了解骨折类型，选择合适的固定方式，同时越来越多的学者开始倾向于联合应用发现各种固定系统[35-37]，达到兼顾软组织条件与有效骨折固定目的。其目的是尽可能保护骨、软组织的活力，达到骨折端坚强固定，使早期功能锻炼成为可能，促进骨折愈合及患肢功能早日康复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
参考文献：
[1] Ehlinger M，Rahme M，Moor BK，et al. Reliability of lockedplating in tibial plateau fractures with a medial component. Orthop Traumatol Surg Res[J]. 2012，98（2）：173-179.
[2] 范志航，熊 雁，杜全印，等. 新型点式接触锁定加压接骨板在治疗四肢长骨骨折中的临床应用[J]. 创伤外科杂志，2014，16（3）：240-243.
[3] 曹前来，王 安，杨海涛，等. 微创锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折的疗效[J]. 武警医学，2014，25（5）：472-474.
[4] Dietz SO，Müller-Bongartz F，Rommens PM. Thesmall-fragment double plate osteosynthesis in C1 to C3 fractures of the tibial pilon. Z Orthop Unfall[J]. 2008，146（2）：240-245.
[5] Kuhn S. The Retrograde TibialNail：Presentation and biomechanical evaluation of a new concept in the treatment of distaltibia fractures[J]. Injury，2014，45：S81-S86 .
[6] Suksathien Y，Suksathien R. Clinical study of a new designmultifunction dynamic external fixator system for Bonereconstructions[J]. J Med Assoc Thai. 2011，94（10）：1224-1229.
[7] 郭晓辉，刘锋卫. 有限内固定结合外固定支架与双侧钢板内固定治疗胫骨平台骨折（schatzkerⅤ、Ⅵ型）的疗效评估[J].中国现代医学杂志，2015，25（3）：79.
[8] Kim WY，Ji JH，Park SE，et al. Surgical management of pilonfractures with large segmental Bone defects using fibular strutallografts：a report of two cases[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2011，21（6）：439-444.
[9]李科伦. 复杂胫骨平台骨折3种微创内固定的生物力学研究[J]. 浙江创伤外科，2014，19（2）：188-190.
[10] Firat A，Tecimel O，IsikC，et al. Ilizarov external fixator inthe management of tibia1 pilonfractures：ankle hinged VSankle fixed frame[J]. Eklem Hastalik Cerrahisi，2013，24（3）：133-138.
[11] Babis GC，Evangelopoulos DS，Kontovazenitis P，et al. Highenergy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation[J]. J Orthop Surg Res，2011，6：35.
[12] 戚晓冬. 外固定支架联合有限内固定治疗胫骨平台骨折的疗效观察[J]. 生物医学工程与临床，2015，19（1）：27.
[13] Emara K，Farouk A，Diab R. Ilizarov technique of lengtheningand then nailing for height increase[J]. J Orthop Surg（HongKong）. 2011，19（2）：204-208.
[14] Grivas TB，Magnissalis EA. The use of twin-ring Ilizarovexternal fixator constructs：application and biomechanicalproof-of principle with possible clinical indications[J]. J Orthop Surg Res，2011，6：41.
[15] Zou J，Zhang W，Zhang CQ. Comparison of minimallyinvasive percutaneous plate osteosynthesis with open reductionand internal fixation for treatment ofextra-articu-lar distal tibia fractures[J]. Injury，2013，44（8）：1102-1106.
[16] Attal R，Hansen M，Kirjavainen M，et al. A multi-centrecase series of tibia fractures treated with the expert tibianail（ETN）[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（7）：975-984.
[17] 万云华. 扩髓与不扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较分析[J]. 中国医师进修杂志，2012，35（14）：49-50.
[18] 彭磊. 扩髓与不扩髓带锁髓内钉治疗长管骨骨折临床探析[J].吉林医学，2015（07）：140-141.
[19] Giannoudis PV，Snowden S，Matthews SJ，et al. Temperaturerise during reamed tibial nailing. Clin Orthop Relat Res. 2002，（395）：255-261.
[20] Liporace FA，Stadler CM，Yoon RS. Problems，Tricks，and Pearls in Intramedullary Nailing of Proximal Third TibialFractures. J Orthop Trauma. 2012. [Epub ahead of print]
[21] K eating JF，Phil M . L ocking intram edllar y nailing with and without r eaming fo r o pen fr acture o f t ibialsha ft[J]. J Bo ne Joint Surg，1997，79（3）：334.
[22]Zelle BA，Bhandari M，Espiritu M，et al. Treatment of distaltibia fractures without articular involvement：a systematicreview of 1125 fractures[J]. J Orthop Trauma，2006，20（1）：76-79.
[23] Feng W，Fu L，Liu J，et al. Biomechanical evaluation ofvarious fixation methods for proximal extra-articular tibialfractures. J Surg Res. 2012. [Epub ahead of print]
[24] Beardi J，Hessmann M，Hansen M，et al. Operative treatment of tibial shaft fractures：a comparison of different methods of primary stabilisation[J]. Arch Orthop Trauma Surg. 2008，128（7）：709-715.
[25] 沈松坡，强华，赵尔弘. 专家型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的初期疗效[J]. 实用骨科杂志，2016，2（3）：229-232.
[26] Vallier HA，Le TT，Bedi A. Radiographic and clinicalcomparisons of distal tibia shaft fractures（4 to 11 cm proximalto the plafond）：plating versus intramedullary nailing[J]. J Orthop Trauma，2008，22（5）：307-311.
[27]郭伟，杜静德. 胫骨髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折[J]. 实用骨科杂志，2014，9（5）：852-854.
[28] Naik MA，Arora G，Tripathy SK，et al. Clinical and radiological outcome of percutaneous plating in extra-articular proximal tibia fractures：A prospective study[J]. Injury，2013，44（8）：1081-1086.
[29] Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al. Minimally invasive percu-taneous plate osteosynthesis（MIPPO）using the DCS in proximal anddistal femoral fractures[J]. Injury，1997，28（Suppl）：20.
[30] Puha B，Veliceasa B，Alexa O. Minimally invasive pereutaneous screws osteosynthesis indications in tibial pilon fractures[J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2012，116（2）：532-535.
[31] Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al. Minimally invasive plate osteosynthesis：does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique[J]. J Orthop Trauma，1999，13（6）：401-406.
[32] Bahari S，Lenehan B，Khan H，et al. Minimally invasivepercutaneous plate fixation of distal tibia fractures[J]. ActaOrthop Belg，2007，73（5）：635-640.
[33] Ahmad MA，Sivaraman A，Zia A，et al. Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia：our experience and areview of the literature[J]. J Trauma Acute Care Surg. 2012，72（2）：E81-87.
[34] Sament R，Mayanger JC，Tripathy SK，et al. Closed reduction and percutaneous screw fixation for tibial plateau fractures[J]. JOrthop Surg（Hong Kong）. 2012，20（1）：37-41.
[35] 林健，王秋根，黄建华. 辅助钢板结合扩髓交锁髓内钉治疗胫骨中上段多段骨折[J]. 北京大学学报（医学版），2013，45（5）：717-722.
[36] Kumar G，Peterson N，Narayan B. Bicondylar tibial fractures：Internal or external fixation[J]. Indian J Orthop，2011，45（2）：116-124.
[37] Shahulhameed A，Roberts CS，Ojike NI. Technique for precise placement of poller screws with intramedullary nailing of metaphysealfractures of the femur and the tibia[J]. Injury，2011，42（2）：136-139.
论文作者:乐添
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
标签：胫骨论文; 软组织论文; 钢板论文; 支架论文; 损伤论文; 微创论文; 方式论文; 《航空军医》2016年第7期论文;