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中图分类号：B829 文献标识码：A 文章编号：1671－1254(2012)06－0007－06
医学“由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学[1]。”医学的目的在于增进人类的健康，减轻疾病给人们带来的痛苦，其本质是人性的，即它是以人为本的。但后来随着科学主义、技术至善主义价值观的张扬，医学领域出现了技术化、市场化、医患关系物化的倾向，这一倾向偏离了医学的人性本质，至今依然普遍存在。找回人性的医学，在当今，首先要全面、正确理解并认真贯彻、落实尊重病人自主的医学伦理原则。
一、医学的人本性
医学是科学，具有科学的一般属性。广义的科学包括关于自然界、社会和人的研究，也就是说，科学包括自然科学和人文社会科学，无论是自然科学也好，人文社会科学也好，都是关于人的科学。马克思早在《1844年经济学——哲学手稿》中指出，自然科学通过工业日益在实践上进入人的生活、改造人的生活，并为人的解放做准备，因此自然科学将成为人的科学基础。他预言：“自然科学往后将包括关于人的科学，正像关于人的科学包括自然科学一样：这将是一门科学。”[2]休谟说：“一切科学对于人性总是或多或少地有些关系，任何科学不论似乎与人性离得多远，它们总是会通过这样或那样的途径回到人性，即使数学、自然哲学和自然宗教，也都是在某种程度上依靠于人的科学。”[3]科学发现始于人，科学运用离不开人，科学永远是为人服务的，从它的诞生到成熟都彻底是人性的。只不过“它的人性是暗含的”。对此萨顿有深刻的研究，他认为，科学如同艺术或宗教一样具有人性。尽管科学的结果总是抽象的，但是“一旦你研究了它们的起源和发展，这种理论就像帕台农神庙一样变得具有人性了，而且极为富有人性。实际上，两者都由人所建立的，本来就是人类几乎独有的成就。由于它们的人性，它们以天然物体不可能有的方式触动我们的心”[4]。所以，科学不仅仅具有工具价值或技术价值，更具有丰富的文化价值，即科学的思想价值、智力价值、精神价值和审美价值，也就是对于人的生存、发展、自由和解放意义所具有的价值[5]。无论自然科学，还是人文社会科学，从根本上说，都是应用科学方法去探求客观真理，就这个意义来说，人文科学是科学的一部分。另一方面，不管哪门科学都需要人去研究，也只有人能加以应用。人之所以能去研究、应用，正是因为人有灵性、有自觉，能积累经验、掌握方法、传递知识、形成文化。人的灵性，不仅表现在寻求“真”的理性上，也表现在对亲人、朋友、同胞、同类乃至周围环境和自然界的浓厚感情(好、恶、爱、恨和喜、怒、哀乐)上，表现为人文关怀。从这个观点看来，科学又是人文内涵的一部分。其实，科学与人文本同根，它们共同植根于对真、善、美的追求。自由乃真、善、美的精髓，抑或真、善、美就是生命的自由境界。因此，人类对真善美的追求也就是对自由的追求，对自由的追求乃是一切科学共同理想。正如爱因斯坦所说：“一切宗教、艺术和科学都是同一棵树的不同分支，都是为了让人类的生活趋于高尚，使它从单纯的生理存在中升华，并把个人引向自由。”[6]
医学是科学的，更是人文的。中国古代将医学称为“仁术”，其人文意蕴不言而喻。西方医学具有宗教的人文根基，充满宗教的悲悯情怀，蕴含着对病人的同情、关怀和照顾的人文理念，“希波克拉底誓言”正是这一理念的体现和诠释。所以，医学是关于人的科学，它不仅仅是人类关于自身形态、功能、代谢现象与规律，生理、病理、药理知识，诊疗、护理、康复技术体系的建构历程。也是生命中痛苦与关怀、苦难与拯救，职业生活中理性与良知的搏击、升华的精神建构历程，因此，医学的精神向度是相当丰富的[7]，它“不仅涵盖了医疗科学知识，也包括个人品质、人道主义和专业能力”[8]。从事医学职业的医生不仅应具备医学的专业知识，“还应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断、不迷信”[9]。从医学的本质上来看，它是一门直接面对人的科学，即以人为研究客体，又直接服务于人；是一门人性的科学，即它是以人为本的科学；同时又是一门充满了对人的关爱和呵护的科学，是充满人文关怀的科学。
二、医学人本性的偏离
作为科学的医学随着近代以来科学主义、技术至善主义价值观的张扬而逐步偏离了其人本性的方向，即偏离了以人为本的价值取向。它日益凸显物性，遮蔽了人性，造成医学与人文、医学与人性、医学科学的真与善的分离。
随着科学在认识和改造自然过程中作用的日益扩大，人对自然的控制和支配的野心也就产生了，“知识就是力量”的口号催促着人们去征服自然界；同时，科学也把人类从诸多苦难(比如一些疾病)中挽救出来，并改变了人类的工作、生活条件，促进了社会生产力和经济的发展。科学不断胜利的光环使人们对科学产生了宗教般的崇拜，从此科学就取代了宗教的地位取得了一个又一个的胜利，于是科学主义价值观就应运而生了。他们认为科学方法是唯一有效的正确方法；科学知识是一切知识的标准和范例，有关人类生存的所有问题都可以而且必须在科学中解决；科学就成了唯一永恒的绝对真理，成了裁判全部人类文化的根据、标准和尺度。科学的傲慢使人文难以接受，两者各行其道，相离越来越远。斯诺早在他的《两种文化与科学革命》演讲中就指出了这一分化及其危险。他认为整个西方社会的精神生活正日益分裂成两个相互对立的方面，在生命中实际存在着相互对立的两种文化，一种是人文文化，一种是科学文化。两种文化之间存在着一个相互不理解的鸿沟……有时还存在着敌意和反感，他们对对方都有一种荒谬的、歪曲了的印象。他们处理问题的态度是如此不同，以致在情感的层次上，也难以找到共同基础。斯诺认为产生这一现象的主要原因是他们大多数缺乏相互的理解。在详细论证了确实存在着相互分离的两种文化之后，他着重指出这种分离给整个社会带来的损失：这种两极分化对我们大家说来都是损失，对于我们个人，对于我们社会都是损失，同时，还是实际应用上的、智力和创造力的损失。
科学与人文的分离在医学领域主要表现为医学的技术化、市场化、医患关系的物化。医学的全面发展近百年来一直受到实证主义、科学主义的影响，医学技术主义或工具主义一直占上风，医学技术主义将技术方法绝对化，医学对活生生的躯体和心灵的救助成为一个由技术控制的机械过程，科学技术程序成为医学思维的中心，医学技术成为医学实践的主宰，控制医学、处置病人、充当医学全部价值的代表。在这种医学观指导下，无数的医学家、生物学家、化学家、物理学家产生了对医学技术的无限崇拜，在他们眼中仅仅盯着对新的生命、人体、病原体、诊疗手段的新发现和新发明，并且认为，这些新技术、新设备、新发明、新发现就是医学的进步与发展。医学技术化的更为重要的表现是作为主体的人反而成为医疗技术任意改造的对象物：二战期间德国纳粹的惨无人道的“科学实验”以及当今人类利用基因技术、克隆技术对“上帝的作品——人的任意篡改”都是明证。这种目的与手段的逆转，主体与客体的“倒置”，使人的价值和尊严也因此受到严峻的挑战。随着当代生命科学技术的迅猛发展，将人自身作为客体来研究和改造的进程却可能导致生命的客体化，人性的光辉在科学技术对人的改造和操纵中被遮蔽和消解，生命的价值和意义在科学技术的强烈照耀下而失去了人性的光芒。正如有学者指出：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦。”[10]也有学者担心，“正如我们不相信军火工业的目的是保卫国家安全一样，我们也难以相信医药保健产业的目的是为了增进人类的健康”[11]。医学的技术化直接导致医患关系的物化。医患关系的物化包括两个方面：一方面是指医生为了治疗病人的疾病，合理适当地运用医疗新设备、新器械、新技术这些物质性媒介以达到治愈疾病的效果，这种物化的医患关系是医学发展的必然结果，是与医学的人本性相一致的，是合理的，值得提倡的；另一方面是不合理的医患关系的物化，这又可分为两类：一类是指医学技术主义的物化关系。在这种物化的医患关系下，医生笼罩在机械论与生物医学模式医学观的阴影之下，他们眼里只盯着技术、医疗器械，残忍地将人拆零和分解为机械部件、细胞、分子等物理和化学的术语，将人物化为无灵无欲的机器及元素，人沦为一个功能性的部件，医生仅仅盯着病人检验单上的数值和各类影像图片，而忽略了对病人心理特征、社会属性(如经济状况、照顾条件等)的关心和照顾，忽视了医生与病人之间直接的、亲切交谈，忽视了对病人应有的指导和安慰，这种物化的医患关系使双方的心理距离加大，情感交流减少，使病人觉得医生不是把自己当人来看待，病人觉得失去了自己的尊严和价值，这种物化的医患关系导致了医患关系的紧张，使医学失去了其人性的光辉，与医学的人性本质相背离；另一类是指医生为了个人私利而过度使用医疗器械、药物等物质手段，比如为获回扣而重复检查、开大处方、开搭车药，为医院创收而延长病人住院期限；为本人获得科研材料，不经病人同意，擅自对病人进行医学处置，甚至索要红包等。这种物化的医患关系也是与医学的人性本质相悖的，也是不可取的。此外，随着市场经济的发展，医患关系的市场化也随之出现，市场化就是把病人看作是消费者，医院是提供病人消费的场所，医院提供的一切服务都是基于赚钱的需要，医院与病人是一种市场金钱交换关系，医院、制药商、广告商组成利益共同体，这种市场化的医患关系下，使病人的生命与金钱紧密相连，没有钱就失去治疗机会，就将失去生命，这与医院医生“救死扶伤”的职业本质相违背，也与医学的人本性不协调。
总之，医学的技术化、市场化、医患关系的物化(这里指不合理的物化)倾向与医学的人本性相背离，找回人性的医学，需要采取加快推进医药卫生制度的改革、加强医院管理和建立医务人员的医德评价、奖惩机制、强化医德教育等措施，但这些制度、教育措施要建立在合理的价值选择基础上，并体现和保证合理价值规范的实现。尊重病人自主，这一蕴含丰厚的人性底蕴的医学伦理原则是当今让医学回到人性的重要合理价值选择之一，全面正确理解并认真贯彻落实这一原则尤为必要。
三、尊重病人自主：医学回归人性的必要选择
当今人们正在呼唤人性的医学，企盼医学人性化和人文化的回归。当然，回归人性的医学，不是要使医学回到古代去，也不是要重建古代的医患关系，因为“一切以往的道德论归根到底都是当时的社会经济状况的产物”[12]。我国传统的医患关系是当时社会经济状况的产物，主要是自然经济和农耕文明的产物，不可能与当今的市场经济和高科技相适应。今天我们强调回归人性的医学就是要强化医学的人文关怀，找回医学失落的人性，这无疑需要教育、需要自律，但又不能光靠教育和自律，还需要合理而适当的制度安排。制度安排体现价值选择，同时又规范和保证价值选择[13]。尊重病人自主的医学伦理原则是当今让医学回到人性的重要合理价值选择之一。当前，让医学回归人性，当务之急是全面、正确理解并认真贯彻、落实这一原则。
(一)尊重病人自主的含义
“自主”，从词源来看，源于古希腊autos和nomos(rule,government or law)，起初用于指城邦的自我统治或自我管理，后来，自主延伸到个体，获得了各种各样的意义，如自我管理、自由权、隐私权、个人选择、意志自由等等。生命伦理学理论背景中的个人自主是指个人的自我控制，即避免他人的控制。一个自主的个体按照自己选定的计划自由行动，像一个独立的政府自主地管理它的领土和制定它的政策一样，而一个自主受损的人是指在一些方面被别人控制或不能慎思的人，或者是像监狱的犯人和智力迟钝的人[14]。尊重一个自主的主体，就是承认一个人拥有持有某种观点、做出决定以及基于个人的价值和信仰采取行动的权利。这种尊重包括尊重的行动，而不仅是尊重的态度，还包括维护他人自主选择的能力和义务。在这个意义上，病人自主是指具有行为能力并处于医疗关系中的病人，在医患交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行动。它是病人对与自己的身体和生命相关利益的自我决定权，这是病人权利中最为基本的一种权利，是体现病人生命价值和人格尊严的重要内容。尊重病人自己决定意味着并不仅仅是医生列出治疗方案，让病人去做出选择决定，它是一个医患双方共同交流、商谈的过程，是医患双方相互信任、相互尊重达成的结果，具有丰富的人性内涵。
(二)尊重病人自主的人性意蕴
尊重病人自主(病人的自己决定权)主要涉及两方面的内容：一是医生的责任；二是病人自己决定。这两方面充分体现了对病人的尊重，蕴涵着丰富的人性底蕴。
1.关于医生的责任。首先，思想上要树立病人自主权意识。病人自主权是病人在医疗中最基本的权利之一，这种民主化趋势不以任何人、任何理由和借口而改变。它是时代发展的需要。现在是尊重权利的年代，尊重人的自由权利，尊重人的自主意志之原则，构成了人类一切规范的基础[15]。在医疗领域，医生是从医疗角度对病人利益的判断，而病人需要的是对他最佳利益的判断。病人的最佳利益，不仅仅是医疗或健康利益，唯有患者本人才知道选择什么样的治疗方法最合乎他本人的利益，所谓最佳的选择，除了需要医学知识外，还涉及患者的性格、知识程度、教养、家庭经济状况、生活环境、价值观甚至个人隐私等因素，往往是一个综合的判断。如同人们选择配偶一样，谁最与己般配，只有自己最清楚，那种包办婚姻给人带来沉重的伤害，今天已一去不复返了。所以，一个尊重自由的社会通常赋予病人自己决定的权利。另外，在价值多元化的社会，“价值异乡人”和谐相处之道应基于允许原则之上：任何不干涉别人的行为，别人都无权干涉；而涉及别人的行为，则必须得到别人的允许[16]。这一原则也是医生对别人行善的前提，医生所行之医疗是否为善，其衡量尺度在于患者自己，而非医生。也就是说，在病人本人进行医疗决策的情况下，医生的行善本质上就转化为尊重病人的自主权，而非用自己的价值尺度为病人代行利益权衡(哪怕是关系生命的抉择)。所以，尊重病人自主，尊重病人自己的选择，这是病人的自由权利，是时代发展的需要，体现了对病人自由的尊重，是医学人性化的重要表现，对此医生要从思想意识上有充分的认识。其次，让病人获取更多的信息。这是医务人员尊重病人自主权需要迈出的关键一步。医患双方在法律上虽然是平等的，但在医疗信息掌握上是不平等的，患者渴望医师能及时、详细地交代诊疗的方案，在诊疗过程中可能会出现各种情况及疾病的预期。作为一个负责的医生，应尊重病人，对病人提出的知情要求应尽量给予满足，对难以告知的或的确不能告知的信息，要向病人说明，病人一般是会理解的。这体现对病人的尊重，可以增加病人对医务人员的信任度，使医患关系更为和谐。第三，细心与病人交谈，帮助病人理解，鼓励病人选择。要真心确保病人自主决定，有必要象Jay Katz那样在“选择”和“考虑选择”做个区分[17]，即根据(病人自主)占支配地位的医学伦理学观点，选择应属于病人本人，但由于病人的反思能力和有效行动的受限和不稳定，如果他们要做符合本人利益的最佳选择，他们不得不向支持、照顾他们的人去交谈、请教。医生有义务与病人交谈，考虑影响病人选择的因素(如病人的焦虑、害怕、沮丧、常常困惑并易于产生考虑不周和错误的想法)，促成病人对他们的选择进行思考，帮助病人做出符合其最佳利益的决定。通过与医生的交谈，病人的心理能力会提高。Dr.ingelfinger也注意到这一点。他说，一个真正尊重病人自主的医生将会细心地与病人交流，发现病人真正想知道的是什么，想知道多少，以及想参与的程度。医生不应把病人当成一个商品购买者，他把对病人的各种治疗方案都一一列出，然后，对病人说“go ahead and choose,it is your life” (去选择吧，这是你自己的生命！)[18]。细心与病人交谈，更体现在当代西方盛行的叙述式医学(narrative medicine)[19]中，它要求医生除了掌握精湛的医学技术之外，还需要认真聆听别人对自己病情的讲述，领会并欣赏病人讲述的内容，然后按照病人的利益去行动，这样的医学才具有人情味。可见，尊重病人自主权，不仅仅是让病人简单地签字或决定，重要的是要帮助病人理解让他们作决定的相关的信息，医生在实施检查和治疗前应尽可能向病人提供几个可选择的方案，告知各个方案的利弊，与病人进行充分的交流和讨论，提出医生自己的建议，而不是强迫病人接受某种方案。对这类医生，病人总是能抱以信任的态度，并能充分、理智地表达自己的真实意愿，这才真正体现医学的人性化。第四，给病人更多自主的机会。由于病人和医生在医学专业知识上存在的显著差异，加上病人因病痛处于不利地位，病人自身常常会忽略自主问题。除了对有自主表示的病人应作出积极反应外，作为负责的医生对从未提出知情、未表示过自主、也未作任何委托的病人也应坚持与病人协商，主动向病人提供有关疾病治疗的信息，鼓励病人自主地作出选择。这些责任和义务体现了医生对病人的关爱和尊重，体现了医生把病人当成人去看待，而不是当作供自己任意操作的客体去对待，这也是医生职业的本质所决定，同时也是医学人性化的要求。可见，尊重病人自主，对医生来说，不只是开出治疗方案，让别人自己去选择，对病人冷冰冰的漠不关心，而是蕴含了丰富的人文关怀的内容的。至于当前医疗实践中医生为了避免是非，干脆不对病人的治疗方案做过多解释，直接让病人及其家属自己决定的行为，显然是对病人自主的误解，是没有认真执行病人自主原则的表现。
2.关于病人自己决定。病人自己决定是对“作为人的病人”的人格尊严的尊重，对病人自由的尊重，自由是人性的核心部分，是人之为人的根本。对此，马克思说：“一个种的全部特征、种的类特征就在于生命活动的性质；而人的类特征恰恰就是自由的有意识的活动。”[20]尊重病人自己决定权是避免病人成为他人之工具的保障，是对基本人权和人之尊严保护的一部分，是医疗、医事法、医学伦理学高贵的价值核心，是医学人性化的最重要的体现。
(三)尊重病人自主是当前回归医疗人性化的首要选择
尊重病人自主，体现了对病人人性尊严的尊重，对“作为人的病人”的尊重，对病人自由的尊重。这只是人性的一个方面，它不能穷尽人类所有的道德生活，仅盯着自主是不够的，关怀和行善等原则也是必要的，但如果没有尊重自主原则，其它原则就会显得傲慢。“都是为了病人的好”，医生或其他人就会把自己的价值观强加给病人，这样则使病人处于潜在的伤害之中。大量的医生、家长滥用权利、伤害病人的案例证明了这一点。所以，尊重病人自主是其它原则发挥作用绕不过的门槛。比如，对病人行善，要首先了解病人，什么是善，因为判断它的尺度掌握在病人的手中；再如，对病人的关怀和照顾，都要首先了解病人真正想要的是什么。所以，尊重病人自主是当前回归医疗人性化的首要选择。当前，当务之急是确立病人自主原则的法律、道德地位，制定具体法律法规、政策和具体措施，认真贯彻落实这一原则。
收稿日期：2012－09－02