（浙江省嘉兴市嘉善县第一人民医院普外一；浙江嘉兴314100）
摘要【目的】探讨内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)与开腹治疗胆囊合并胆总管结石在术后首次下床时间、肛门恢复排气时间、首次进食时间、术后疼痛情况、术后住院实际天数、满意度的护理对比。【方法】回顾性分析我科25例行ERCP联合LC治疗胆囊合并胆总管结石与25例开腹治疗胆囊合并胆总管结石术后护理体会。【结果】通过术前专科知识的健康宣教和心理护理，术后病情观察和护理。双镜联合微创手术治疗胆囊合并胆总管结石在术后首次下床时间、肛门恢复排气时间、首次进食时间、术后疼痛情况、术后住院实际天数、满意度方面均优于开腹手术。【结论】ERCP联合LC治疗胆囊并胆总管结石具有下床时间早、肛门排气恢复早、术后疼痛轻、不需要放置T 管等优点。
胆囊结石并胆总管结石占胆石症的10%[1]。开腹胆总管探查、取石术后放置 T 管是外科治疗胆总管结石的经典术式，缺点是手术创伤大，带 T 管时间 4～8 周，造成日常生活的不便[2]。随着临床微创外科技术的不断完善，2015年6月至2016年12月，本院采取在放射科局麻下行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)取石后行LC，取得了较满意的疗效，现将临床护理体会报告如下:
一、资料与方法
1．临床资料：从2015年6月至2016年12月期间我院共治疗胆囊结石并胆总管结石25例，术前经B超、CT、磁共振胰胆管成像术(MRCP)等检查诊断，全部病例经手术证实，胆总管结石直径<2．5 cm，无肝内胆管结石，无ERCP及上腹部手术史。两组患者为ERCP+EST+Lc组(A组)和开腹手术组(B组)。A组25例，男15例、女10例，年龄20～80岁，平均(56．51±7．23)岁；B组25例，男15例、女10例，年龄22～77岁，平均(55．52±7．02)岁。两组年龄、性别、胆总管直径、胆囊结石、胆总管结石数量比较，差异均无统计学意义(P>0．05)。
2．手术方法：A组首先使用电子十二指肠镜(OlympusJF260型)行ERCP检查，胆总管造影后，首先了解胆总管及肝内胆管以及胆囊管情况，然后行内镜下乳头括约肌切开术(EST)，切开长度根据胆总管远端的直径以及十二指肠乳头的适应证来调整，切开长度一般为0．5～1．0 cm，若结石直径<1．0 cm，直接用网篮(FG-242Q一1型)取石；若结石较大，取出困难，则先行碎石网篮(ENDO—FLEX)碎石后再行取石术，术毕行鼻胆管引流(ENBD)，术后常规予头孢他啶、止血敏、奥曲肽预防感染、止血、预防胰腺炎治疗。并于术后第三天在全麻下行LC术，术中常规取3孔，气腹压力为1．60—1．87 kPa。术后1—2 d后行鼻胆管造影，无残余结石，拔除鼻胆管。B组：常规采用经右侧腹直肌切口，长度约1O一15 cm，胆囊切除术后，再行胆总管切开，用取石钳或胆道镜取石，放置T管，术后予以常规治疗，一个月后行T管造影，如无结石残留，拔除T管。
3. 护理方法
3．1 腹腔镜组患者全麻未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐引起呼吸道阻塞；清醒后，鼓励患者进行深呼吸和有效排痰，并协助多翻身，进行下肢主被动活动，尽早下床活动，从而加快自身调节功能，排除积聚在体内的CO2，以防高碳酸血症和腹胀，减少疼痛 。密切观察生命体征，监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，每30 分钟1次，警惕有无腹腔内出血及胆漏的发生如发生异常及时报告医生处理。同时，保持鼻胆管引流及腹腔引流通畅，并注意观察引流液的量、色变化。术后3-5天鼻胆管造影无残留结石可拔除。腹腔镜组患者肛门排气早，术后主张早进食，清醒即可饮水，4～6 h便可鼓励患者进流质饮食，待肛门排气后给予半流质饮食，逐渐改为普食，促进胃肠功能的恢复。腹腔镜手术切口小，对疼痛基本能忍受，一般无需特殊处理。由于腹腔镜手术下床早，进食早，疼痛轻，既可以促进胃肠功能恢复，也可防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症，从而缩短了术后住院时间。
3．2 开腹组开腹术手术切口较大，术后要使患者保持舒适体位，去枕平卧6 h，避免增加腹压， 6 h后可给予半卧位。除鼓励患者进行深呼吸和有效排痰，护士需要经常协助患者翻身、扣背，从而促进早下床活动，促进胃肠蠕动，提早排气。保持腹腔引流及留置尿管通畅，注意观察引流液的量、色变化。术后24 h方可拔除尿管 。由于开腹手术创面大，手术时间长，术后身体恢复较慢，感染几率增加。要做好尿道口和会阴护理，2次／d，防止泌尿系统感染。开腹术后需要禁食8—12 h，忌摄入奶类及甜品等产气食物，之后方可进流质饮食，根据肠蠕动情况恢复低脂半流质饮食或低脂饮食。开腹术切口大，疼痛剧烈，需注射止痛剂。
4. 观察指标观察两组患者的术后首次下床时间、肛门恢复排气时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院实际天数、满意度。
5. 统计学处理：使用SPSS 13．0统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用 检验，P<0．05为差异有统计学意义。
二、结果
双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石在术后首次下床时间、肛门恢复排气时间、首次进食时间、术后疼痛情况、术后住院实际天数、满意度方面均优于开腹手术。两者之间差异具有统计学意义(P<0．O5)。
三、讨论
通过分析我院56例胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗效果，笔者发现，传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石及 T管引流术并发症多，残石率高，患者恢复慢[3]。需留置T管一个月左右，住院时间长，医疗费用高，尤其是对伴有严重合并症的老年患者手术风险高。治疗性ERCP对多种胆胰疾病疗效确实，是一种安全有效的胆胰疾病治疗手段，采用ERCP+EST+LC治疗是有效且简便安全的方法，它具有创伤小、恢复快、痛苦少、费用低的特点，由于不需要行T管引流，保证了消化道和胆道正常的生理功能，也保证了胆道的完整性，拓宽了胆道病变在微创手术治疗中的范围，住院时间远短于开腹术，术后恢复快。
综上所述，笔者认为ERCP+EST+LC治疗胆囊、胆总管结石具有创伤小、恢复快、痛苦少、费用低的特点，可充分发挥微创手术的优点，不失为安全实用的方法，值得大家在临床上运用推广。
【参考文献】
【1】王洪波，王军阳，刘双宁．腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术［J］． 临床外科杂志，2014，22( 7 ) : 538．
【2】邱 烽，朱任飞，卢朝德，蔡卫华，孙源源，吴建军，双镜联合胆总管切开取石胆管一期缝合胆管自脱落支架置入术治疗胆总管结石的效果观察 中国当代医药 2014 年 11 月第 21 卷第 33 期
【3】李军彦. 双镜联合胆总管切开取石胆管 I 期缝合术临床分析.河南外科学杂志 2016 年 9 月第 22 卷第 5 期
论文作者:施英,沈艳玲,李燕红
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/9
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