（甘肃省白银市靖远县中医院；甘肃白银730600）
【摘要】：目的 探讨了膝关节僵直的治疗方法。方法 用股四头肌成形术治疗膝关节僵直20例，对股四头肌挛缩者行肌腱延长。结果 经3个月—5年的随访，根据关节疼痛，屈曲角度和X线片所见，本组优15例，关节无疼痛，屈曲大于90°，X线片无明显骨关节炎改变；良4例，偶有隐痛，关节屈曲可达90°，X线片可有轻度骨关节炎表现；一般1例：关节时常疼痛或屈曲小于90°。结论 手术疗效满意，使患者掌握正确的锻炼方法是增强手术疗效的重要环节。
股骨干骨折或膝部骨折常常造成膝关节僵直，给患者生活质量带来较大影响，一般认为膝关节屈曲小于70°时，需手术松解。股四头肌成形术是治疗膝关节僵直的经典手术。自2014年以来，我们改进膝关节松解术，术后采用中药熏洗，下肢康复机等综合疗法，效果满意。
l 临床资料：1.1一般资料 本组20例，男11例，女9例，年龄：28 - 55岁；左侧12例，右侧8例。病程：半年—5年。治疗前膝关节活动范围：30°以内10例，30—60°7例，60~70°3例。病因：股骨中下段骨折3例，股骨髁上粉碎骨折3倒，股骨髁间骨折内固定术后6例，髌骨骨折2例，膝部骨折并感染1例，胫骨平台骨折3例，股四头肌腱或髌韧带损伤2例．
1.2手术方法及改进：选择大腿前外侧皮肤切口，手术切口下缘不得超过髌骨外上角，长约10~12cm，由股外侧肌及股直肌间隙进入，切除粘连的股中间肌。切除要广泛，不能只单纯切断。沿髌骨及股四头肌腱两侧，锐性切开外股四头肌扩张部和髌侧支持带，切开髌骨外侧支持带时由关节腔内向表层松解，不能直视，下刀时要注意方向及深度，同时锐性松解髌骨与股骨两髁间粘连，随着粘连的松解，髌骨逐渐可以向前方牵开，当松解膝内侧时，尽可能直视由关节内向胫侧切开内侧关节囊，内侧支持带。再由助手强力屈曲膝关节，手术者观察屈膝时阻碍原因，逐一松解。经多次屈曲使膝关节可屈至110~120°，在膝关节内放置负压引流管。不作股直肌延长，不关闭关节囊，直接缝合皮肤．
1.3术后处理 应用抗生素7-10 d预防感染，术后48 h拔负压引流管，术后3d起白天将患肢置于连续被动活动架上( CPM)进行被动活动，晚上石膏托重新固定，早期没有CPM则主动活动及他人帮助被动活动。术后3周拆线。
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1.4术后石膏固定：为了维持手术中膝关节屈曲位置，采用石膏托置髌前，上起大腿根部，下至踝关节上方，石膏的下端用“8”字缠绕法固定，防止石膏变形，折断。石膏的张力要适度，一般以小于手术松解度数10°左右为宜，太紧张引起剧痛常难以忍受，同时胫前和股前的皮肤易发生压迫性坏死。术后4-6h内必须松解百膏．观察皮肤情况，以后白天固定，晚间解除。
1.5下肢康复机治疗和中药熏洗：石膏解除后就开始进行膝关节功能锻炼，逐渐增加外力和活动时间，术后两周伤口缝线拆除愈合良好，采用中药水薰洗膝关节周围，达到舒筋活络，消肿止痛的作用。每天2次，每次30min。药剂组成：透骨草，二筋草，红花、红牛膝．一般是在进行康复机锻炼之前进行熏洗，效果明显。
2疗效观察 经3个月—5年的随访，根据关节疼痛，屈曲角度和X线片所见，本组优15例，关节无疼痛．屈曲大于90°，X线片无明显骨关节炎改变；良4例，偶有隐痛，关节屈曲可达90°，X线片可有轻度骨关节炎表现；一般1例：关节时常疼痛或屈曲小于90°。
3讨论：术后主、被动屈仲膝功能锻炼，预防创伤后再粘连是手术成功的关键，股四头肌成形、关节松解、髌韧带瓣修复后膝关节的手术创伤，若不早期主、被动和正确的屈伸膝锻炼，势必造成关节的再粘连，这就需要要求病人树立坚强的不怕疼痛的信心和意志[1]。手术松解使影响膝关节屈曲的诸多因素得到解除，膝关节可以屈曲到满意的程度。关于股直肌挛缩是否做肌腱延长有不同看法，有报道肌腱延长后可取得良好疗效，也有认为肌腱延长后会出现伸膝肌力减弱。我们认为术中只要股直肌挛缩影响膝关节屈曲不能达90°就要行股直肌腱延长，个别不作肌腱延长的病例虽然术中在麻醉肌肉松弛状态下加用很大外力可使膝关节屈曲到90°，但术后松开石膏托进行锻炼时，膝关节屈曲度会迅速丢失而恢复到原来状态，且强力屈膝牵拉殷直肌会造成肌肉缺血水肿，患者会感到剧烈疼痛，不利于早期功能锻炼[2]。腱延长术后伸膝功能的恢复要延迟3~4个月，但肌腱延长能增加膝关节10°-20°的屈曲功能，给患者生活上带来很大方便。本组有2例早期病例，挛缩的股直肌未做肌腱延长，术中勉强屈到90°，术后无法屈至90°，出院时能屈至70°，功能锻炼1日后只能达92°。
膝关节松解后的功能恢复情况在很大程度上取决于患者的锻炼情况，早期要活动到最大范围，但不能急于求成。术后3周内屈膝不能过90°，术后3周肌腱虽可承受一定的拉力，但坚强的愈合仍需6周以上。术后3-6周屈膝可超过90°，但切不能用力过猛，以免缝合口撕裂，6周以后可加大锻炼力度。 发生膝关节僵直的一个重要原因是骨折术后内固定不牢，靠外固定维持，使膝关节长期伸直位固定，不能进行膝关节功能锻炼，导致伸膝结构的挛缩和粘连。如何采用坚强的内固定使膝关节早期活动，避免固定造成的挛缩和粘连是值得术前认真考虑的。
术后功能锻炼与疗效的关系：膝关节松解术后，由于创面大，渗血多，很容易形成新的粘连，所以要早期使膝关节在下肢康复机治疗下活动。一种为电动控制．一种为机械。我们体会后者的疗效明显好于前者，其优点为：①在膝关节被动屈曲的同时，可以主动进行股四头肌伸膝活动，有效的促进股四头肌的肌力恢复。②痛苦小，易于接受。患者可根据自己的耐受程度，调节外力的大小。术前即要反复向患者说明术后早期活动，坚持刻苦锻炼的重要性。术后在3~5天石膏外固定时期，要严密观察患肢循环及膝部肿胀和伤口渗出、防止手术创口感染和皮肤坏死。
参考文献：
[1]赵定麟，等，股四头肌成形术29例报告[J]．中华外科杂志，1980 .18(4)：344 - 346．
[2]陆裕朴，等主犏．实用用骨科学[M]．北京：人民军医出版社，1995.668 – 670
论文作者:吴伯权
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月下第8期
论文发表时间:2017/6/15
标签：膝关节论文; 屈曲论文; 术后论文; 肌腱论文; 关节论文; 髌骨论文; 手术论文; 《医师在线》2017年4月下第8期论文;