黑龙江省依兰县中医院 154800
【摘要】目的：探讨妊娠期高血压疾病合并肺水肿的临床治疗及预防。方法：选取2018年2月~2019年2月收妊娠期高血压疾病患者合并肺水肿20例的临床资料进行分析。结果：20例患者产后死亡1例，其余19例均平安出院，其中早产儿8例，足月分娩10例，死胎2例。结论：治疗原发病、去除诱因、控制心力衰竭是治疗妊娠期高血压疾病合并肺水肿的基本原则。原发病子痫前期的治疗，即在解痉、降压、镇静、利尿的基础上，积极纠正心脏的低排高阻，控制肺水肿，适时终止妊娠。
【关键词】妊娠期高血压疾病合并肺水肿；治疗；预防
肺水肿是肺血管内的液体渗出到肺间质、肺泡腔和细支气管内，使肺血管外的液体量增加的一种病理状态。肺水肿并非独立的疾病，而是许多疾病所致的一种综合征，是一种严重的心肺循环障碍。根据其病因的不同可分为心源性和非心源性两大类。妊娠期高血压疾病合并肺水肿多数是由子痫前期引起的心源性肺水肿。选取2018年2月~2019年2月收妊娠期高血压疾病患者合并肺水肿20例临床治疗方法资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的分娩妊娠期高血压疾病产妇确诊为肺水肿者20例，年龄22~36岁，平均年龄25±3.5岁；孕周32~40周，平均37±2周；初产妇17例，经产妇3例；发病孕周小于37周者12例，大于等于37周8例。
1.2 方法
1.2.1吸氧 常规通过鼻导管或面罩高流量给氧，开始流量要小，2～3L/min，逐渐增大，纠正缺氧。如常规给氧未见显效，病情继续加重，可予无创/气管插管正压通气，改善通气功能。
1.2.2镇静 对高度气急烦躁不安的患者，首选吗啡5～10mg皮下注射或肌注，如伴疼痛或情况危急时也可考虑静注。
1.2.3扩张血管 扩张小动脉，减轻心脏后负荷，如肼屈嗪、酚妥拉明。酚妥拉明10～20mg加5%葡萄糖液100～200ml中静脉点滴，滴速为0.1～0.3mg/min。酚妥拉明为d受体抑制药，可使肺动脉扩张改善肺动脉高压，有利纠正组织缺氧。但必须注意血压，严防突然下降而影响组织灌流。扩张小静脉，减轻心脏前负荷，如硝酸甘油。可明显降低肺毛细血管楔压(PCWP)，降低心室充盈压，降低了心脏的前负荷，明显改善肺淤血，是治疗肺水肿的首选药物。舌下含服1～2min起效，5min左右达高峰，作用维持30min，开始用半片(0.3mg)，效果不显著可每次加半片，用药后有头胀、头昏、心跳加速、恶心、呕吐等不良反应，也可发生低血压、头晕甚至晕厥，应予注意。或静脉滴注，5mg加入5%葡萄糖液100ml中，开始剂量5～10μg/min，每间隔5min可逐渐增量，易于控制滴速防止血压下降过多，并延长其作用。既扩张小动脉又扩张小静脉，同时减轻心脏前后负荷，明显改善肺淤血，如硝普钠、血管紧张素转换酶抑制药。用法用量参照前述子痫前期性心衰的治疗。
1.2.4强心 洋地黄增加心肌的收缩力，对无论有无衰竭的心脏均起作用，增加心排量和心搏做功，并降低心室舒张末压和舒张末期容量。改善心功能，增加心肌收缩力较正常心脏显著。降低PCWP，可与利尿药、血管扩张药联合应用。首选毛花苷C，因其代谢较快，可4～6h重复给药，用药后心率减慢，为有效的标志。
1.2.5利尿 常用的药物为呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～50mg稀释后静脉注射，必要时可重复。此二药也可作肌注，主要作用于肾亨氏襻升支髓质部。但必须注意电解质紊乱及血液黏滞度。禁用甘露醇，因有加重心衰和肺水肿的危险。
1.2.6产科处理 对于妊娠期高血压疾病合并肺水肿者，当肺水肿控制后应在24～48h结束分娩。如为初产妇，宫颈条件不成熟而妊娠已近足月者，应即刻行剖宫产术；如妊娠未足月，但估计胎儿有存活可能，经促胎肺成熟后，选择剖宫产为宜。对个别病情危重、肺水肿难以控制者，待病情稍平稳即行剖宫产。产后由于血流动力学的改变，仍要关注肺水肿病情的变化；而对于病情已控制且宫颈条件成熟，心功能在I～Ⅱ级，估计能在短期内结束妊娠者，可考虑阴道分娩，但应加强产时心肺功能的监护，适当缩短第二产程，胎儿娩出后腹部应放置砂袋。继续解痉，控制液体量的输入及速度。
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2 结果
20例患者产后死亡1例，其余19例均平安出院，其中水肿控制后行剖宫产16例，4例自然分娩，其中早产儿8例，足月分娩10例，死胎2例。
3 讨论
有明确的子痫前期病史，尤其是体重在短期内增长过多，或明显伴有全身水肿时，出现典型的肺水肿的症状与体征，如突发胸闷、心慌、气急、不能平卧、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。典型的肺水肿可分为5期。①肺泡内肺水肿期：病人可有失眠、不安、心动过速、血压升高等，一般很难做出明确诊断。②间质水肿期：可有夜间阵发性呼吸困难及喘鸣音，端坐呼吸，皮肤苍白，心搏量下降，甚至动脉血氧分压轻度下降等。③肺泡水肿期：严重呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两下肺甚至全肺湿啰音，有明显的低氧血症。④休克期：大量液体外渗，血容量减少，且心脏收缩乏力，发生心源性休克。⑤终末期：各类型肺水肿进入此期后出现循环衰竭及不可逆转的结局。孕前无心肺功能不良史，孕期合并妊娠期高血压疾病，出现了肺水肿的临床症状和体征及辅助检查。心率>120/min，有时可达160/min，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音或可听到舒张期奔马律，肺底或满肺湿哕音，肝区压痛。2.辅助检查 ①心电图：显示有心肌损害，主要为T波倒置，ST段压低及传导阻滞，部分病人仅有窦性心动过速或左心室肥大。②X线检查：可见心脏扩大，肺纹理增粗、模糊，出现“袖口征”；肺野透光度下降，出现KerleyA、B、C线；肺门阴影模糊及胸膜下积液，肺门蝴蝶征。③血液检查：早期可无低氧血症，二氧化碳分压正常或降低，可合并呼吸性碱中毒；晚期有低氧血症，可合并代谢性酸中毒；高二氧化碳血症可合并呼吸性酸中毒；血细胞比容≥0.35，血液黏稠度增高(≥3.6)，可有贫血。④肺功能测定：闭合气量增多，肺顺应性降低，末梢气道阻力增大。
肺水肿时肺部空气与水分混合，形成泡沫，妨碍换气，可于氧气湿化瓶内加入酒精过滤以消除肺内泡沫，但酒精消除泡沫作用弱，且有刺激性，效果欠理想，有条件者可加入有机硅消泡剂。如常规给氧未见显效，病情继续加重，可予无创/气管插管正压通气，改善通气功能。
血管扩张药在治疗妊娠期高血压疾病合并肺水肿中的作用机制为：①减轻心脏前负荷，扩张全身小静脉，使肺淤血减轻。②减轻后负荷，扩张小动脉，降低动脉压，减少左心室射血阻抗，降低外周阻力，使低排高阻型变为低阻高排型。③通过减轻心脏的前后负荷，使心脏缩小，减少心肌耗氧量，增强心肌收缩力。
肺水肿的预防，首先要着重于肺水肿的早期识别，发现有早期肺水肿的表现后，及时、积极有效的治疗可以避免严重肺水肿的发生。注意妊娠期高血压疾病合并肺部感染与妊娠期高血压疾病合并肺水肿的鉴别。在妊娠期高血压疾病合并肺部感染的治疗中注意输液总量和输液速度。在重度子痫前期治疗中严格控制扩容指征，对于有以下情况时不急于扩容：①新入院的重症患者，各项化验不明确者。②有肺部疾病者。③对严重的隐性或显性水肿，或低蛋白血症者。心、肾功能不良者慎用或忌用甘露醇。
【参考文献】
[1] 何娟.产科急症抢救与治疗手册［M］.北京：人民卫生科技出版社，2007：91.
[2]李会新，李繁，赵琳琳.妊娠高血压并发急性肾衰竭和肺水肿1例[J].实用医药杂志, 2013, 30(10):884-884
[3]张丽江，赵耘，王山米，刘国莉.妊娠合并肺水肿的诱因及防治探讨[J].中华妇产科杂志, 2001, 36(7):392-394
[4]宗平.16例妊娠期急性肺水肿的临床探讨[J].齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(12):1762-1763
[5]吕向华.妊高征并发肺水肿23例临床分析[J].河南职工医学院学报, 2003, 15(1):44-45
[6]胡月梅.妊娠合并肺水肿的诱因及防治方法[J].中国社区医师:医学专业半月刊, 2008(21):94-94
[7]乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：98.
[8] 艾尔肯，阿依木沙.急性肺水肿11例原因分析［J］.临床误诊误治，2006，19(4)：2223.
论文作者:刘爽
论文发表刊物:《健康世界》2019年第08期
论文发表时间:2019/9/5
标签：肺水肿论文; 高血压论文; 疾病论文; 妊娠期论文; 心脏论文; 负荷论文; 心肌论文; 《健康世界》2019年第08期论文;