西峡县中医院药械科 河南西峡 474550
摘要：目的：了解我院Ⅰ类切口手术围手术期预防用药情况及合理性，为提高我院围手术期预防用药水平，提出合理使用建议。方法：设计调查表，对我院243例Ⅰ类切口清洁手术病历围手术期的预防用药情况进行分析。结果：抗菌药物使用适应证掌握不够，选择药物不合理，术前用药时机不当，术后用药时间过长等。结论：根据《抗菌药物临床应用使用原则》，规范围手术期的抗菌药物的合理使用。
关键词：I类切口；抗菌药物；预防用药
为了了解我院I类切口预防性使用抗菌药物情况，为规范管理抗菌药物使用提供依据，抽查我院2014年～2015年（1月～12月）出院的243例I类切口患者预防性使用抗菌药物情况。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2014年～2015年（1月～12月）进行清洁切口手术的出院患者中，随机抽取243例，其中包皮环切手术22例，腹外疝手术19例，乳腺手术10例，双J管拔除手术24例，一般骨科手术8例，经皮椎间盘臭氧注射及射频靶点热凝手术25例，体表肿物切除术57例，腔镜胆囊切除术3例，其他清洁切口手术78例进行调查。筛选标准：术前无感染，手术切口类型均为Ⅰ类清洁切口。包括外科、骨科、肛肠科、疼痛科等科室I类切口手术患者。
1.2 评价依据
按照卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[1]、《Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》[2]和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]，制定出我院的清洁切口手术点评标准，设计对应的评分表，对有关事项进行统计，对预防用药的合理性进行评价分析。
1.3 调查内容
调查内容包括患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、药物过敏史、手术名称、手术日期、手术持续时间、是否进行预防用药、切口愈合情况、术后感染等），抗菌药物使用的基本信息（术前给药时机、药品名称、剂型、规格、用量、给药途径、溶媒、溶媒体积、预防用药疗程、联合用药等）。
2 结果
抗菌药物使用情况：本次调查243例Ⅰ类切口手术病例，除4例外，其余239例均使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为98.35%，使用的抗菌药共涉及到青霉素类、β-内酰胺酶抑制药及其复方制剂、三代头孢类、喹诺酮类、林可霉素类、、硝基咪唑类等7大类14种，单用药的141例，占58.02%，二联用药的102例，占41.98%。无三联或三联以上联合用药的。
术前给药时机情况：本次调查发现，只有23（9.47%）例在术前0.5~2小时以内给药，有152（62.55%）例术前未给药，术后才开始用药，有68（27.98%）例在术前2小时已开始用药。
术后给药时间过长。在调查的243例手术病例中，平均预防用药的天数为7天，使用时间最长的有30天，术后用药时间≤48小时的25例占10.29%，术后用药时间3～7天的184例占75.72%，术后用药＞7天的34例占13.99%。
不合理用药的主要表现在适应证掌握不明确，预防性使用抗菌药物使用率过高，预防用药药物选择不适宜，有的起点偏高，术前给药时机不适宜、术后用药时间过长。
3 讨论
清洁手术由于手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防使用抗菌药，仅在有感染高危因素时考虑预防用药[4]。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。
3.1围手术期合理使用抗菌药物的必要性
围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含术前、术中及术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5～7天至术后7～12天。
外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等[2]。围手术期正确应用抗菌药物有助于降低手术切口部位的感染。
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3.2 围手术期预防用药品种选择不合理
《抗菌药物临床应用指导原则》中规定：一般的I类切口手术大多无需使用抗菌药物，仅在手术时间长、手术创面大、使用人工材料植入、涉及重要器官、患者有感染高危因素时才考虑使用。从本次调查可看出，抽取243例Ⅰ类切口手术病例的预防用药虽按《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[5]选择了头孢菌素类药，但在具体选用第几代头孢、哪一个药等方面存在不合理情况。
本次调查243例I类切口手术的患者中，23例预防性使用了抗菌药物，抗菌药物预防使用率为9.47%。符合I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%[6]。抗菌药物品种的选择，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染[7]。本次调查使用林可霉素类（克林针）51例，占20.99%；使用喹诺酮类（左氧氟沙星针）56例，占23.05%；
使用硝基咪唑类（奥硝唑针、替硝唑）57例，占23.46%；使用头孢霉素类（头孢唑啉）1例，占0.41%。
3.3术前给药时机不合理
用抗生素预防手术部位感染，掌握好给药时机极为重要。抗生素必须在手术开始之前给予，但又不宜给药过早。《抗菌药物临床应用指导原则》中规定：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5～2.0小时，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500毫升，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长48小时[8]，使抗菌药物的有效覆盖时间包括整个手术过程和手术结束后4小时，以达到最佳预防感染效果。
术前给药时机的不合理只会增加术后感染的风险和延长术后用药时间。在本次调查中，有62.55%的患者术前给药时机不合理，主要是术前未给药，术后才开始用药，说明部分临床医师未真正认识到预防用药的重要性。术前0.5～2.0 小时给药，是为了使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，避免手术切口感染。
3.4 预防用药疗程不合理
短程用药，基本上是一次性用药，可以减少不良反应，易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者经济负担。至于手术前已经发生细菌污染者，例如消化道创伤及其他部位开放性创伤，则情况有所不同，手术后宜用药1～2天；空腔脏器破裂者，宜用药2～3天；伤后就诊晚（>8小时），未能及时得到抗生素治疗且污染严重者，宜用药5天左右[9]。使用的疗程，一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低手术感染发生率。
在调查的243例中，13.99%的患者术后预防用药时间过长，平均预防用药的天数大于7天，使用时间最长的有30天，用药疗程超过24小时，但在病例中未找到继续用药的依据。
3.5I类切口抗菌药物联合用药情况
抗菌药物联合应用要有明确指征，单一药物可有效控制的感染，一般不需联合用药[10]。I类切口属清洁切口，通常无需预防应用抗菌药，如遇高危人群或高危因素需使用抗菌药，也应以一代或二代头孢为主，根据不需联合用药。本次调查中，85例属于联合用药。
4结论
本次调查分析，我院I类切口手术预防性使用抗菌药物存在不合理性主要表现在：预防使用抗菌药物指征掌握不明确；抗菌药物品种遴选不合理；术前给药时机不合理；术后用抗菌药物疗程过长；偶有不合理的联合用药问题。以上说明本院清洁切口手术围手术期预防用药管理是一项长期而艰巨的工作，医院应加大管理力度，需要临床科室、手术科、职能科室及药学人员的共同努力，建立合理应用抗菌药物管理制度，定期抽查用药情况并及时反馈信息，加强对医务人员相关知识的培训，强化医务人员合理用药意识，提高用药水平。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生和计划生育委员会关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z].卫办医政发（2013）37号
[2]卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知[Z].卫办医政发（2010）187号
[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发（2009）38号
[4]李宝珍，平宝华，关仙花.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的调查分析.中国感染控制杂志，2009（2）：122-123.
[5]肖永红.《抗菌药物临床应用指导原则》实施中相关问题[J].医药导报，2008，27（1）：4-6.
[6]张鑫奎，张延霞，袁康，等.围手术期应用抗生素预防切口感染（附1561例分析）[J]；腹部外科，2000.03.
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[10]中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志，2006，4（23）：1594.
作者简介：沈小静，女，1987年，西峡县中医院工作。
论文作者:沈小静
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：手术论文; 切口论文; 药物论文; 术后论文; 术前论文; 给药论文; 头孢论文; 《健康世界》2016年第3期论文;