无锡市中医医院 江苏无锡 214071
摘要：结合近年来诸位医家的见解和临床经验认为，再生障碍性贫血在中医学中是因虚（脾虚、肾虚为主）、毒（感染邪毒、内生之毒）、瘀（瘀血）互为因果，交织为患。致使骨髓生化乏源，髓海空虚，不能生血。总属本虚标实。在治疗上，急则治其标，缓则治其本，以补虚、祛毒、化瘀为要。结合诸位医家的临床观察，参考近10年以来的文献，认为中医在治疗再生障碍性贫血方面有一定疗效和优势。
关键词：再生障碍性贫血；辨证论治；综述
再生障碍性贫血（简称“再障”）是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，以全血细胞减少为特征的一种综合病症。现代医学认为[1]，再障是在理化及遗传等众多因素共同作用下，导致造血干细胞缺陷、免疫异常及造血微环境障碍。造血干细胞数量减少、功能缺陷，导致骨髓造血细胞的生成障碍；造血微环境破坏，骨髓中红髓逐渐减少并被黄髓取代，造血能力下降；免疫异常引起造血正负调控因子分泌变化，骨髓造血受抑制，造血干细胞过度凋亡。
中医学中本无“再生障碍性贫血”之名，而根据其出血、贫血、感染的临床特征而归属在中医“血证”，“虚劳”，“内伤发热”等范畴内。现结合当今诸位医家的临床经验，提出再生障碍性贫血中医辨证论治的新的见解。
1病因病机
结合当今医家的临床经验，认为“再障”病因病机是因虚（脾虚、肾虚为主）、毒（感染邪毒、药物毒、郁热化毒、湿热化毒）、瘀（瘀血），四者互为因果，交织为患[2]，以致先后天之本功能受损，外来内生之热毒雍盛，瘀阻脉道，骨髓生化乏源，髓海空虚，不能生血。总属本虚标实。
1.1脾肾虚损
再障临床大多有面色苍白，口唇色淡，神疲乏力，爪甲不荣等中医上气血虚弱的表现[3]。根据中医理论，脾统血，正如《难经·四十二难》云：“脾裹血，温五脏。”脾的运化功能健旺，则全身气血充盈，面色、口唇、爪甲红润，故气血虚弱责之脾失健运。而肾为五脏之本，内寓真阴真阳，脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦；肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟。先后天之本相互资助，相互促进，使得人的精气血充盈，机体的各种生命活动才得以正常进行。
在病理条件下，外来温热邪毒侵入，或由劳倦内伤，致脾肾亏损，均可导致气血亏虚，阴阳失调，以致肾虚精亏，骨髓枯竭，精不化血；肾不得相协，导致气血阴精亏损，病久阴亏及阳，或阳损及阴，引起肾阴阳俱损。故再障之病程长，病势缠绵，病久不复，以脾肾虚损为根本。
1.2热毒为病
热毒可以包括外毒与内毒之分。感受外毒则多因与毒物接触，或肿瘤化疗、放疗后热毒伏内；内毒则多由五志过激而化火，或劳倦过度，耗夺气阴，蕴生内热，此皆“伏火”易生之源。田胜利[4]认为血液病发病基于“伏火”。正如《血证论》所言：“血病即火病矣，专以耗阴蚀血为能事。”《重订广温热论》更指出：“凡伏气温热，皆是伏火”。且从再障临床多有贫血出血发热，可看出其“伏火”的端倪。
许亚文等[5]总结刘大同主任医师临床经验得出，热毒施虐，内陷骨髓，耗血、动血、阻络、伤精毁髓，血源枯涸为再障的主要病机。而脾肾损伤，气血亏虚，阴阳失衡是热毒施虐的继发病理。再障之虚劳系因毒致虚，因毒致劳。毒邪久恋，耗损肾精，肾不能主骨生髓，造血干细胞受损，增殖功能缺陷；毒性火热秽浊，易耗气伤阴，损伤正气，致机体免疫功能异常。
1.3瘀阻血停
在临床上，刘丽梅等[6]发现再障患者病久，除表现一派虚弱之象外，还有皮下瘀点瘀斑、舌上瘀点、肌肤甲错、面色晦暗、出血不止、脉沉细或涩等血瘀证候。根据“久病在络”、“虚久必瘀”的中医理论，认为内损脾肾，气血两亏导致脉失统养，血行不畅，络脉痹阻，久则瘀阻髓海。瘀血内结也可引起骨髓受损，而阴亏及阳，气阳虚衰，血统无权或阳不摄阴，血溢脉外；离经之血留滞体内，致使宿血不去，瘀留髓海，新血不生。故认为瘀血内结也是病理因素之一。
2治法
再障的辨证施治中多遵循脏腑辨证的原则，20纪60年代以前国内医家以健脾补血为主治疗再障取得了一定疗效，疾病治疗有效率达50%；70年以后补肾为主治疗再障疗效进一步提高，有效达70%以上。
魏学礼[7]认为再障多属本虚标实证，多表现为脾、肾亏虚，邪实多表现为热毒炽盛和瘀血内停。临证施治时强调扶正固本，不忘祛邪。祛邪当明其所因，审其标本缓急。治本宜守，标宜变，肾亏损贯穿于再障的全过程，因此健脾补肾的大法不变，临证之时根据热、毒、瘀的轻重缓急，随证加减。
2.1补虚论治
《血证论》指出：“血家属虚劳门，未有不议补虚也。”裴明创等[8]认为再障的病因虽多，但其发病机制以脾肾亏损为本、火伤血络为标、瘀血内停为变，已成医家共识。所谓“正气存内，邪不可干。”后世在治疗上效法《金匮要略》以建中类甘温补中，总体以扶正为要。刘丽梅等[6]认为益肾填精是治疗再障的根本大法。肾虚可表现为肾阳虚、肾阴虚；或病久不愈，阴损及阳，阳损及阴，而致阴阳俱虚。因此，在治疗上，补益肾之阴阳为治疗慢性再之关键所在。
邸海侠等[9]将236例慢性再障患者按中医辨证分型为肾阴虚型、肾阳虚型和肾阴阳俱虚型，分别给予再障生血宝、再障生血灵和造血冲剂。观察1年后总有效率96.6%，优于对照药物肝血宝的82.6%，且所有患者均未发现毒副作用。刘强等[10]将31例阴阳两虚再障患者施以补肾阳活血化瘀中药为主组成升髓汤，总有效率在90.32%。杨晓文等[11]，运用健脾补肾法（由北黄芪党参、白术、云苓、菟丝子、熟地、阿胶、鹿角胶、山茱萸、枸杞子等组成）治疗慢性再障34例，总有效率91.2%，无一例出现肝肾损害。
当然在补虚的同时也应兼顾祛毒，在应用滋补类药物时也应当应用行气化瘀药，以达到补而不滞，补不留瘀的目的。
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2.2祛毒论治
热毒施虐，内陷骨髓，耗血、动血、阻络、伤精毁髓，血源枯涸；毒性火热秽浊，易耗气伤阴，损伤正气，致机体免疫功能异常；毒邪鸱张，耗血动血，引起病情的进一步恶化。“急则治其标”，在临床上邪毒炽盛多见于急性再障以及慢性再障复感外邪而引起的发热、出血等一系列危急情况。
刘清池等[12]积累了多年治疗急性再障的成功经验，提出了急性再障的温热毒邪发病学说，强调急性再障治疗的阶段性，分三期辨证论治，病程初期多为温热毒邪炽盛，气血两燔，治以清热解毒凉血止血；中期多为温热毒邪留恋，高热、出血后阴伤血亏，治以清热凉血、滋阴补肾；后期多为久病伤肾，肾精不足，治以补气养血填精益髓。十分强调清法在治疗急性再障中的重要性，并指出初期忌滋补、中期忌温热、后期方可温肾填精。
韩冠先[13]通过临床观察发现，推测引起急性再障的始动因素应该是毒邪，毒邪入血伤髓，造成髓不生血，血不归经，气不卫营，故而出血、发热不止。在治疗上应以驱毒为主，经过反复的临床实践，用升马生血汤治疗急性再障11例，结果治愈5例，缓解3例，取得较好疗效。
魏学礼[7]认为热毒炽盛证时治宜泻火解毒、清泄伏热，药选黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、草河车、白花蛇舌草等，但切记苦寒败胃，中病即止，并佐以温脾醒脾药。
蒋占平[14]认为急性在障出现热毒炽盛、出血不止时应速投清热解毒、凉血止血之剂，“药不厌凉、凉不厌早”。用白虎加人参汤、紫雪丹、犀角地黄汤之类。可结合西医输血、抗感染、激素等治疗，待外邪祛除，发热控制，出血停止后再图后治。
祛毒论治不仅仅用于急性再障，而应当贯穿于整个再障治疗的过程中，应当兼顾扶正于祛毒，在应用大剂量辛凉之剂时也应当兼顾脾胃之气，防止苦寒败胃，也防止清凉太过而伤正气反而有助邪之患。针对再障中出现的出血，治疗可照唐容川之“止血，消瘀，宁血，补虚”四法，四者乃通治血证之大纲。
2.3化瘀论治
中医学认为，瘀血不仅是病理产物，如《重订广温热论·清凉法》有云：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”，而且瘀血也会成为疾病诱发因素反过来进一步加重病情，导致恶性循环。在临床上，梁冰等[15]经临床观察发现再障患者舌系带多偏紫、舌面微循环障碍，正所谓“久虚必瘀”、“久病入络”。病理学研究表明[6]，慢性再障患者管袢模糊不清、畸形，血流缓慢，红细胞聚集和血管运动增多，袢周有出血和渗出。说明了再障病人的血液具有高凝的特点，是形成血瘀的基础，也为活血化瘀疗法提供了依据。
故再障的治疗中应在辨证的基础上，加用活血化瘀药物，适当配伍补血活血之品，达到补血不忘化瘀，活血不忘补虚的功效，有益于造血功能的恢复。现代药理研究也证明，活血化瘀药物可改善造血微循环，加速骨髓微循环的新陈代谢活动，促进红骨髓再生，从而恢复正常造血功能。
化瘀之时也应防止引起进一步的出血，故应投行气补脾之药，以加强脾之固摄能力，同时，也达到“瘀血既去，新血速生”的目的。同时，化瘀药物不可过于温燥，以防助邪动血耗血之弊。
蒋占平[14]认为再障病人正气虚损，脉道不充或气虚行血无力，血行不畅，瘀血交阻妨碍新血生成。正所谓“ 瘀血不去，新血不生 ”对于这种瘀血的治疗宜在益气养血基础上活血，在滋阴补肾的基础上化瘀，以使“瘀血得祛，新血得生”。多选用丹皮、赤芍、丹参、鸡血藤等养血活血，以鳖甲、龟板、虎杖、三七、茜草等滋阴消瘀。
林齐鸣等[17]认为凡再障病情均长久，“久病存瘀”，且“恶血不去，新血不生”，故治再障，无论有无瘀象均应斟情加入逐瘀除恶之品，如三七、川芎、当归、赤芍，甚至甲珠、土鳖之类。
综述
结合诸位医家的临床经验，认为再生障碍性贫血是因虚（脾虚、肾虚为主）、毒（感染邪毒、内生之毒）、瘀（瘀血），三者互为因果，交织为患。总属本虚标实。先后天之本功能受损，气血生化乏源，外来内生之热毒雍盛，耗伤营阴，致血不遁经，血逸脉外，病久血瘀，壅塞脉道，致骨髓生化乏源，髓海空虚，不能生血。在治疗上，急则治其标，缓则治其本，以补虚、祛毒、化瘀为要，三法应互相作用，补虚不忘祛毒化瘀，祛毒不可伤正留瘀，化瘀不可伤正助邪。结合诸医家多年临床观察，中医药在治疗再障方面有一定的疗效，对比西医治疗更有低毒副作用的优势。
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论文作者:马劼羽
论文发表刊物:《健康世界》2017年19期
论文发表时间:2017/11/27
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