·案例报道·
交通事故致寰椎骨折伤残等级评定1例
王立广
（赤峰市医院司法鉴定中心，内蒙古 赤峰 024000）
关键词： 法医学；事故，交通；脊柱骨折；寰椎；伤残等级
1 案 例
1.1 简要案情及病史摘要
凌某，女，33岁，农民工，平素身体健康。2017年7月15日，凌某步行时被小轿车撞击，身体跃起，头顶部撞击到小轿车前挡风玻璃。伤后即出现颈部活动受限、双小腿畸形，被急送至某市医院。查体：头顶部大面积血肿，压痛阳性，触及波动感。颈后压痛阳性，颈部活动受限。双小腿畸形，双侧胫腓骨触及骨擦感并闻及骨擦音。右前臂以远及右足趾有麻木感。双下肢X线片示：双侧胫腓骨中段骨折，断端错位成角合并重叠畸形。张口位颈部X线片示：寰枢关节间隙欠对称，考虑半脱位。颈椎CT平扫片示：寰椎前后弓及右侧侧块多发骨折，横突孔受累，管腔不窄。治疗经过：入院后行双侧胫骨粉碎性骨折闭合复位髓内针内固定术，颈部给予支具外固定等治疗。术后病情平稳，右前臂以远及右足趾感觉逐渐恢复，二便正常。
2018年4月16日，办案机关委托本机构对凌某寰椎骨折所致伤残等级（依照《人体损伤致残程度分级》标准）进行法医学鉴定。
1.2 法医学检验
2018年4月18日，对凌某进行法医临床学检验。被鉴定人凌某主诉颈部活动受限。查体：步行入室，神清语利，问答切题，查体合作，头颅形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈椎生理曲度消失。颈部活动度：前屈30°（正常参考值45°），后伸30°（正常参考值45°），左侧屈40°（正常参考值45°），右侧屈40°（正常参考值45°），左侧旋转25°（正常参考值80°），右侧旋转30°（正常参考值80°）。四肢感觉、运动正常。神经生理反射对称引出，病理反射未引出，大、小便功能正常。
1.3 阅片所见
2017年7月15日颈椎X线片（图1）、CT平扫片（图2）示：寰枢关节间隙欠对称，考虑半脱位；寰椎前后弓及右侧侧块多发骨折，横突孔受累，管腔不窄。
图1 受伤当日颈部X线片
图2 受伤当日颈椎CT平扫
2018年4月19日，复查颈椎CT平扫片（图3）示：寰椎骨折骨性愈合后改变，寰椎前后弓及右侧侧块可见骨质形态不规则，右侧横突孔变窄，齿突凹形态不规整，环齿关节双侧不对称，颈椎2～7椎体骨质结构未见异常，椎管无明显狭窄。
寰椎骨折属上颈椎损伤（寰枢椎损伤），寰椎呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓和两个侧块组成，枢椎在椎体上方伸出一指状突起称齿突，与寰椎的齿突凹相关节。寰枢关节是由寰椎、枢椎、寰椎横韧带、齿状突尖韧带及关节囊等构成的复合体，寰枢关节成为脊柱中最为灵活的运动功能单元，协调完成颈椎约50%的旋转功能[1]。还有文献[2]表明，上颈椎的主要活动以旋转功能为主，在屈曲活动约有15°的活动范围。关于寰椎骨折机制的研究涉及临床观察、影像学比对、生物力学及有限元测试等多个学科和领域，认为其形成是由于以轴向暴力为主的各种致伤应力共同作用于寰椎，引起其解剖薄弱点的断裂分离[3]。
图3 2018年4月19日颈椎CT平扫
1.4 鉴定意见
寰椎骨折的影像学评价方法为X线片和CT检查，X线片可作为诊断的基本依据，但怀疑颈椎损伤的患者在行CT检查之前不能排除寰椎骨折的可能，CT检查应该作为确定诊断及分类的主要依据[4]。只有不合并横韧带断裂的后弓骨折及前弓单处骨折可能是稳定性骨折，其余类型均属不稳定性骨折[4]。寰椎不稳定性骨折包括前弓两处骨折、前后弓同时骨折及侧块骨折[4]。寰椎稳定性骨折推荐使用硬颈围或头颈胸支具对颈部进行10～12周的制动；不伴横韧带断裂的不稳定寰椎骨折建议采用头颈胸支具或Halo支具对颈部进行10～12周的制动；伴有横韧带断裂的不稳定寰椎骨折建议采用Halo支具对颈部进行10～12周的制动，或手术固定融合；年龄＞70岁的老人不推荐采用Halo支具固定治疗。在选择治疗方式时，除了考虑骨折类型与稳定性，也要考虑医院的条件、医师所熟悉的治疗方式及患者的意图[4]。
2 讨 论
(1)存在精神和(或)听力、语言障碍者;(2)低位复杂性肛瘘或高位肛瘘;(3)晚期肿瘤、躯体残疾者或伴有心、肝、肾等器官障碍者;(4)治疗前2周使用过影响治疗效果的药物者;(5)无自知力,不能配合者。
随着改革开放的深入，“政企合一”体制逐步解体，市场经济确立并得到长足发展，人们的思想也发生了翻天覆地地变化。油地关系是伴随着油田的勘探开发建设而产生的一种社会现象。东营市是典型的“能源型城市”，对油田的依赖程度比较高，特殊的市情决定了油地关系在胜利油田和东营市的重要地位，主要体现在以下五个方面：
根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1规定、依据附录A.10十级残疾的划分依据、比照第5.10.6 1）条规定，被鉴定人凌某寰椎骨折后遗颈部活动功能障碍，已构成人体损伤十级残疾。
本例寰椎骨折经影像学检查确诊为不稳定性骨折，伤后就诊医院给予颈部支具外固定符合《成人急性寰椎骨折循证临床诊疗指南》[4]的规定，受理委托后复查颈椎CT确认其寰椎骨折骨性愈合、寰椎前后弓及右侧侧块可见骨质形态不规则、右侧横突孔变窄、齿突凹形态不规整、环齿关节双侧不对称，对现有送检材料进行审查确定其寰椎骨折治疗已经终结。法医临床学检验可见其寰椎骨折后遗颈部活动功能障碍，依据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对其颈部活动功能进行测算，结果显示：被鉴定人凌某颈部活动功能丧失达同龄正常参考值的10%以上[5]，对其日常生活、工作与学习造成一定影响，这种影响在现代医疗条件下难以恢复，由于《人体损伤致残程度分级》未对寰椎骨折所致残情进行列举，但根据“寰椎骨折、寰-枢关节半脱位等颈椎损伤，可依据附录A致残程度等级的划分依据以及枢椎骨折等具体分级系列条款进行鉴定”[5]的规定，本鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1规定、依据附录A.10十级残疾的划分依据、比照第5.10.6 1）条之规定，对被鉴定人凌某寰椎骨折后遗颈部活动功能障碍，已构成人体损伤十级残疾。
在鉴定实践中，寰椎骨折比照《人体损伤致残程度分级》标准哪项条款进行评定容易产生争议，部分鉴定机构及鉴定人不愿受理此类案件。由于寰椎骨折的类型、骨折愈合情况、是否椎管内骨性占位、是否手术治疗以及是否伴有其他颈椎骨折、横韧带断裂、椎动脉损伤等具体情况的不同，对被鉴定人生活、工作、社会活动能力的影响也不尽相同，因此建议各位同仁加强寰椎骨折致残情况的研究，同时建议相关部门在对《人体损伤致残程度分级》进行修订时能对寰椎骨折致残情况进行细化。
当然，本次研究存在许多不足之处，Mijna Hadders-Algra等[8]报道不安运动阶段异常的GMs和攻击性行为之间的关系存在年龄依赖性，可能这种相关性仅存在于学龄前和学龄早期，成人后这种关系将消失。本次研究随访年龄为3岁左右出现了行为障碍性行为，但随着年龄增长这种关系也许也会消失，因此，需继续跟踪随访至学龄期甚至青春期及成年；纳入本研究的样本量不足，对结果的判读也会有偏差。如需进一步明确二者之间的相关性，需要更大的样本进行研究及跟进随访。
参考文献：
[1]刘技辉.法医临床学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2016.
[2]王国庆，胡涌亮，蒋曙，等.上颈椎损伤的放射征象特点与预后指导[J].中华全科医学，2018，16（3）：413-415.
[3]陈诚，王新伟.寰椎骨折的诊断与治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（1）：75-78.
[4]中国医师协会骨科医师分会，成人急性寰椎骨折循证临床中国医师协会骨科医师分会.中国医师协会骨科医师分会循证临床诊疗指南：成人急性寰椎骨折循证临床诊疗指南[J].中华外科杂志，2015，53（8）：564-570.
[5]司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政制备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016.
中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.05.028
文章编号： 1004-5619（2019）05-0638-02
作者简介： 王立广（1979—），男，副主任法医师，主要从事法医病理学和法医临床学鉴定；E-mail：wlg0804@qq.com
（收稿日期： 2018-05-16）
（本文编辑：王亚辉）