区域性医疗集团法人治理的 结构悖论：结构洞视角
吴素雄1，董建新2，吕鸿强3，杨 华4
(1.温州医科大学 公共卫生与管理学院，浙江 温州 525035；2.湖州师范学院 医学院，浙江 湖州 313000；3.浙江大学 政治学系，浙江 杭州 310058；4.浙江中医药大学 马克思主义学院，浙江 杭州 310053)
摘要： 当前我国区域性医疗集团呈现出由松散型向紧密型发展的趋势，并普遍设置医管中心、理事会、经理层与监事会以实现政府与医疗机构“管办分离”的法人治理体制。在这个过程中，区域医疗服务供给的治理网络和结构都发生了改变，牵头医院替代了上级政府占据了最大的结构洞，利用其网络中的信息功能优势联结上游与下游医疗机构实现互利合作。但医疗集团内部的结构洞也会引起内部利益分化与委托代理失效，而作为医疗市场利益相关者网络中的结构洞则会引起具有政治属性的社会资本垄断。这需要政府防止区域内单一医疗集团的垄断，才能有利于代表医疗用户利益的医保机构有机会占据结构洞的有利位置与医疗机构议价，并形成医疗资源配置动态平衡的博弈关系。
关键词： 区域性医疗集团；法人治理；结构悖论；结构洞
区域性医疗集团是不同层级、不同规模的医疗机构组成的纵向整合性医疗组织，这种组织在我国正处于松散型向紧密型发展的阶段。较常见的区域型医疗集团一般由一所三级医疗机构联合若干二级医疗机构或社区卫生服务中心组成，便于引导医疗用户分级就医，充分利用基层医疗资源，避免医疗用户群体向大型综合性医疗机构过度分流。在过去的实践中，马鞍山、[1]宿迁[2]等地市以松散的集团化或契约化进行机构重组，在缺乏有效组织与法律支持的情况下，集团单元在个体利益的藩篱及交易成本约束下沟通困难，结果各机构各自为政，集团名存实亡。湖北、广东、江苏等地市成立了紧密型医疗集团，[3]探讨了紧密型医疗集团治理结构及其有效性，当前紧密性医疗集团是一个普遍性的发展方向，这个集团在原医疗机构之上形成的，但这个集团的性质与目标定位在理论与实践上有较大的差距。
医疗集团与法人治理关系密切，在治理中管理权经过了集中与再次划分的过程，这一重组的目的在于减少公立医疗机构对于政府的依赖，与世界公立组织与公共部门由自主化(autonomation)向法人化(corporatization)变革的方向是一致的，我国的这一改革正处于实践之中。此前国内的多数研究集中公立医院法人治理的变革，主要体现为单一法人与政府的关系处理问题，而医疗集团内部医疗机构间的关系差异多重法人治理的特殊性，面对这些新特征，国内的研究主要基于医疗资源的均衡配置[4]与科层特征[5]来研究医疗集团化法人治理的动因与困境，另有学者以契约不完全理解来解释不同医疗机构一体化法人治理的条件。[6]这些研究主要从政府与市场关系中的资源配置来解释医疗集团法人治理的必要性以及其在中国语境下遇到的障碍，这些研究在解释医疗集团法人治理的形成方面有较强的解释力，但对于当前区域性医疗集团化普遍性的多重法人向单一法人进化过程中的结构性悖论的化解仍不能形成较为清晰的答案，基于此，本研究结合利益相关方关系与结构嵌入的结构洞视角来理解我国区域性医疗集团实践发展中的问题与障碍，力图通过其发展的逻辑与悖论挖掘，发现解释性的化解依据。
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一、区域性医疗集团法人治理结构
区域型医疗集团本质上是一种医疗单元的联合形式，其法人治理是一种医疗集团国有资产民主形式的管理制度，是在所有权与经营权相分离的契约制度基础上，明确联合主体的责任和权利的治理模式。[7]当前，很多地方在成立区域性医疗集团或建设医联体时，均采用“两步走”改革步骤。[8]首先，由政府卫生行政部门牵头其他部门投入成立医院管理中心或医院管理局(简称“医管中心”或“医管局”)。其次，在行政分权的基础上，医管中心(或医管局)将经营管理权委托给有能力承担经营风险的第三方社团法人，成立理事会和管理层。成立医管中心(或医管局)，主要是解决出资人缺位问题，“政府”只是一个虚构的统一主体。医管中心(或医管局)由卫生行政部门牵头，财政、发改委、医保、组织人事等相关部门共同成立，它是一个代表政府的管理实体。实际上，政府作为医疗机构所有人委托医管中心代理医疗事业管理，医管中心(或医管局)成为名义上的所有人，是一个法人机构，社区卫生公共服务医疗集团法人治理模式，其体现了多层委托代理关系：相关的政府部门(医保部门、发改委、财政部门、组织人事部门、卫生行政部门)将所有权委托给医疗管理中心代理，医管中心将经营管理权委托给医疗集团(理事会、集团CEO及管理层)，医疗集团将具体的经营管理权委托给各级医疗机构代理。医疗集团采用法人治理结构，即理事会拥有决策权，决定医疗集团的重大事项；集团CEO及管理层具体负责经营管理；监事会由医管中心单独设立组建，用以监督医疗集团人员的履职情况(见表1)。
医疗集团通过上述的法人治理结构重构公共卫生医疗服务体系以强化集团的“法人化”和“自主化”，①从而实现政事分开、管办分离、所有权与经营权分离，同时集团化的医疗整合实现了“社区首诊、双向转诊、上下流动”的分级诊疗模式，使得医疗资源得以在城乡、医疗机构之间合理分配，形成良好的就医局面。[10]但是，医疗集团并非无懈可击，其法人化治理也存在结构性问题，面临改革中的体制困境。这种结构性问题与体制困境可以通过结构洞理论得到诠释与揭示。
二、结构洞理论及其应用
区域性医疗集团化法人治理改革后(见图3右侧)，为缓解医疗机构相互割裂的现状，整合碎片化的医疗卫生资源，实现医疗资源的优化配置，在上级政府的强力推动下，将区域内的上级医院和基层医院进行集团化整合，成立区域性医疗集团。集团内各医疗机构间，原来相互割裂的屏障被人为打破，形成了新的医疗行业利益团体。特别是在松散型与半紧密型的医疗整合模式下，由于医疗集团化法人治理改革主要局限于医疗行业领域内部，原有的属地管理体制不变，因此地方利益团体几乎未受影响。如图3右侧所示，基层医院对上可以联络上级医院，对外可以联络基层地方政府，占据了两者之间的结构洞。
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表 1区域性医疗集团法人治理结构
结构洞之优势在于网络中获取信息收益(informational benefits)和控制收益(control benefits)。信息收益包括途径(access)、时机(timing)、推荐(referrals)。[12]途径指得到一份有价值的信息，并指导谁可以使用它；时机是指可以及时获得有用的信息；推荐指在适当的时间和地点，由于被人推荐而获得机会。信息收益大小取决于联系人之间的相互信任、网络规模大小以及网络多样性。占据结构洞可以排除了冗余联系，可以减少因冗余联系而带来不必要的资源浪费，获取更多非冗余性的知识和多样化的资源。[10]网络多样性并非指联系人的数量多，而是有用的(非冗余)结构洞多。在伯特看来，如果相对于第三者而言，两个联系人有直接联系，那么这两个联系人直接是冗余联系，他们导向的是相同的信息收益。换言之，因为两者有直接联系，他们具有同质性，对于第三者来说，只要认识其中之一便可事半功倍。所以，信息收益的比较优势只存在于非冗余联系之中，因为结构洞的存在，联系人之间提供的信息收益是叠加的(具有差异性)，而非重复的。我们可以用图1来区别非冗余联系、内聚冗余联系和结构对等冗余。在模型A中，非冗余联系包含三个首要联系人；在模型B中，内聚冗余要用联系三个首要联系人的成本来维持一个同样的信息收益；在模型C中，结构对等冗余同样要用三个首要联系人的成本来维持一个同样的信息收益。因此，模型A非冗余联系是信息收益最大的。
在柱坐标空间(r,θ,z), 假设重流体包围在轻流体的外围, 所受重力场为-ger (重力加速度大小为g方向为沿r向内), 两流体层之间的界面扰动为ηc(θ,t=0)=r0+εcos(κθ), 其中, κ=2πr0/λ为扰动模数, r0为初始扰动界面半径. 在线性阶段, 初始余弦模随时间t呈e指数增长, ηL,c=εeγct. 这里, 柱坐标空间内, 柱面线性增长率为
结构洞比之于弱关系理论的优势在于它不仅能解释信息收益，还能对控制收益作出说明。控制收益正如齐美尔关于第三者得利的观念(tertius gaudens)，即第三方居间协调时由于所处位置的特殊性所具有的优势。[10]如模型A所示的非冗余联系，参与人(白圈)占据了结构洞，可以对资源的流动方向进行控制(朝三个黑圈方向)，同时，处于结构洞位置的参与人联结了本来没有联系的三个联系人(三个黑圈)，享有了对被联结三方的控制权。参与人(白圈)由此获得结构自主性，它可以利用别人网络中的结构洞谋取信息和控制收益，因而获得了讨价还价的资本和获取信息的渠道。[13]参与人的结构洞位置优势对于网络内资源共享行为有着重要作用，同时也可能因结构自主造成信息垄断和霸权控制。
图 1非冗余联系与冗余联系
结构洞理论被广泛应用于分析企业社会网络与绩效、③社交媒体网络、④企业家的人际网络组织、[14]民间借贷组织的社会网络[15]等，学者们主要借助该理论对公司治理、社会媒体网络运作机制、人际网络组织等线上线下社会网络及其治理进行分析，而尚未将此应用于描写和解释医疗集团的网络治理结构。与此类似，医疗集团拥有复杂且多样的内外关系，这些关系联结构成了一张既紧密又松散的社会网络。医疗集团所拥有的竞争优势的密码就隐匿在这张网络之中。正如普力克和哈丁所言：“医院布局合理化改革成功背后的驱动力量在于建立了网络化的医院结构，而不是仅仅改变单个医院的决策权或其他激励机制。”[16]结构洞为我们提供了打开这一网络黑箱的钥匙，借助结构洞理论可以分析医疗集团的整个社会网络，包括内部网络和外部网络。只不过，医疗集团网络并非处于一个完全或高度私有化的市场环境中，医疗集团并非仅是应对来自市场竞争者的挑战，国家政策的意志、行政力量的引导使得集团内的医疗机构从医疗资源无序竞争状态逐渐转向资源共享局面。
三、区域性医疗集团法人治理的理想化网络收益
第三种情形说明了不仅松散型或半紧密型医疗集团，即使在单一法人的治理模式下，在由于委托代理而形成的集团利益链条上，不同的结构洞占据单元即使具有共同利益，但仍然可能由于信息不对称而导致道德风险。在集团法人治理的基本架构下，理事会从成员构成以及治理结构来说，尽管处于结构洞的白圈位置，但经理层的专业特征影响到理事会的信息理解与沟通，这只是其中的一个环节，在政府与理事会、经理层与下属机构、医疗机构与医生、医生与病人、医保机构与病疗用户、医保机构与医疗机构、医疗机构与药品供应商有着更多的委托代理关系，占据各自的结构洞，在其内部易形成共谋的强关系，在其外部则是利益单元的弱关系，这与第一种情形比较是结构洞的悖论。结构洞的应用本身是来说明经济理性之外社会资本占有情况影响交易之中的地位，在高度私有化、产权明晰的商品市场，这种优势符合市场运作的法则。但医疗市场是国家介入的基于公共利益的非充分市场，是关于国家、市场与社会的利益均衡，因此，医疗集团在保证内部利益一致性基础上，不能忽视外部利益一致性，这意味着，政府在避免直接介入时要调动社会机制来影响医疗集团，与机制相关的主体是医疗用户，当原子化的医疗用户无法介入维护自身利益时，与医疗用户密切联系的杠杆则是医疗保障机构，这是一种专业的组织化力量，这种力量是否与医疗用户形成强关系取决于医疗机构是否是一种可选择的第三方，没有可选择性，医保机构则有可能形成与医疗机构共谋的强关系。
在非医疗集团网络中，大医院(以三甲医院为例)掌握了绝对数量和质量的医疗资源，拥有绝对的医疗市场规模，包括与多家医疗技术公司合作、与高校科研机构合作、与政府卫生行政部门的紧密联系，凭借绝对优势占据社会关系网络中的结构洞，与它竞争患者的只有同级别的大医院，而同一层级的民营医院、专科医院难以匹敌(见图2)。下游的医疗机构(包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院)，在纵向层面与大医院存在竞争患者资源的局面，但是并不能与之抗衡获得优势。与之相对的，大医院与下游医疗机构缺少联系、没有建立广泛的合作关系，这一现实造成医疗市场网络中的结构洞被大医院牢牢占据。除非大医院主动而为，下游医疗机构难以与大医院网络中的医疗资源建立联系，因而处于更加被动的状态。在这种背景下，大医院垄断资源会使得医疗资源分配更加不平衡，而“看病难、看病贵”问题难以得到根治，病患自然而然会奔向大医院。此外，同一区域内的大医院数量少，彼此间虽有竞争，但是相互之间竞争较小。它们各自划定自己的势力范围，占据不同的结构洞，以此获得相应收益，逐渐演变成为一种惯性收益，患者的流量不会减少。因此，在非医疗集团治理模式下，医疗资源配置格局和就医格局并不合理，患者向大医院集聚，而基层医疗机构由于难以挤进市场网络，缺少医疗资源共享而被市场排挤和冷落。
表 2非医疗集团治理模式与医疗集团治理模式的网络差异
理论上，在区域性医疗集团网络中，医疗机构之间实现了层级式的合作关系，包括医疗人才流动、技术支持、资源共享等。下游医疗机构与上游大医院打开了通路，构建了新的关系网络，这种网络犹如卫星城一样，如多个社区卫生服务中心围绕上游医院组建的网络、多个乡镇卫生院围绕县医院组建的网络，或者基层医疗机构直接与龙头大医院联系组建新的网络。按政府推动区域型医疗集团的初始目标，医疗集团能实现上游医疗机构与下游医疗机构的互利合作，信息双向流通，资源合作共享。下游医疗机构可以得到上游医疗机构提供的高质量医疗资源，从而增加了患者到社区卫生服务中心或乡镇卫生院的首诊率。上游医疗机构可以将病情稳定的患者向下游医疗机构转移，实现患者下转，避免了医疗资源浪费，把剩余的空间和资源腾出来给新的患者；下游医疗机构可以借助集团技术平台，将病情较为严重的患者及时往上游医疗机构转移，实现患者上转，提高了就医效率。这就实现了分级诊疗，即“基层首诊、双向诊疗、上下流动”。 非医疗集团和医疗集团的医疗资源配置和就医格局刻画如下(见图2)。
图 2(非)医疗集团治理模式下的医疗资源配置格局和就医格局 ⑤
因此，在医疗集团理想治理模式下，共享集团网络，大医院将集聚的医疗资源分配给了基层医疗机构，反之，大医院也利用结构洞优势得到基层医疗机构的信息，真正需要大医院治疗的患者将被上转，而不需要在此治疗的患者将被下转，从而在“供—需”层面实现医疗资源的合理配置，促成和谐有序的就医格局。然而，这仍然只是一种理想形态，在当前的区域性医疗集团的实践中，更多的医疗集团只是“貌合神离”，并没有形成产权统一的单一法人，只是政府强力推动下的基于契约或人事及资源配置上外部整合，在实践中，内部各单元间还存在巨大的利益冲突，因而，在集团内部上游医院与下游医疗机构间的合作多数并非处于无碍状态。
四、结构洞悖论
区域性医疗集团法人治理的内外治理关系结构型构了一张新的治理网络，各治理主体可以凭借所占的结构洞来内部获得信息优势、控制收益和互惠。然而，结构洞具有的这些特点和优势，也同时导致医疗集团的利益分化、委托代理失效与医疗集团的利益垄断。最基本的表现是松散型或半紧密型表现出更为典型的利益分化，而紧密型则更多体现为利益垄断，而委托代理失效则在各种类型中存在。这是政府推动医疗服务纵向整合过程中的理想网络收益与内部单元的自利冲动所呈现的出来的并存的冲突现象。
(一)结构洞与利益集团分化
区域性医疗集团化法人治理改革前(见图3左侧)，由于各成员单位之间存在固有的体制壁垒，使得医疗集团内出现集团利益分化在所难免。[17]医疗行业团体内，各级各类医疗机构间彼此相互独立，关系松散，网络不畅，利益分割，是一种竞争关系，未形成医疗行业利益团体。基层医疗机构与基层政府部门之间因属地管理体制，相互之间联系密切，互帮互惠，形成地方利益团体。基层医疗机构可以为当地居民提供民生医疗保障，提高居民对政府的满意度；地方政府可以为当地基层医院提供资金、土地和政策等保障，促进医院发展。这种关系带有行政属性，但在“管办分离”的法人治理要求下，形成了一种政治化社会资本，每一层级的医疗机构处于一个特定的结构洞中，一定程度与范围内能获得相当的网络收益。
“结构洞”(Structural Holes)是美国经济社会学家罗纳德·伯特(Ronald. Burt)在1992年出版的《结构洞：竞争的社会结构》(Structural Holes: The Social Structure of Competition)一书中提出的重要概念，是伯特对社会网络分析的经典贡献之一。所谓“结构洞”，是指“社会网络中的空隙，即社会网络中某个或某些个体和有些个体发生直接联系，但与其他个体不发生直接联系，即无直接联系或联系间断，从网络整体上看，好像网络结构中出现了洞穴。”[10]如果两者之间缺少直接的联系，而必须通过第三者才能形成联系(第三者扮演了“桥”的作用)，那么行动的第三者就在社会关系网络中占据了一个结构洞，因而结构洞是针对第三者而言的信息流动的缺口，占据结构洞的企业能够获取异质性信息。[11]简言之，结构洞是一种存在于两个联系人之间的非重复或非冗余的关系，第三者处于这种关系的中心位置。[10]占据结构洞，就意味着在市场中拥有竞争优势。现实中的市场竞争并非完全市场竞争，在不完全市场竞争中，社会资本相对于金融资本和人力资本而言非常重要。社会资本是参与者通过获得网络联系得到的回报。相对于格兰诺维特强调在某些社会网络中联系人之间的“弱关系”②比之于强关系更为重要，伯特将关注点聚焦在网络结构本身，由此提出“结构洞”概念。
图 3区域性医疗集团化法人治理改革前(左)和改革后(右)利益团体和网络变化 ⑥
医疗集团的法人治理结构实际上是一种多层委托代理的结构(见图4)，委托人和代理人分属两个不同的利益集团，他们各自拥有不同利益，形成了一个利益集团链。相对于委托人，具体负责经营管理的代理人拥有更多的信息，他们占据更多的结构洞。医疗集团理事会拥有重大事项决策权，选聘集团CEO并与管理层直接联系，比之于政府掌握更多信息。管理层具体负责医疗集团日常运营，与各级医疗机构取得联络，比之于理事会掌握更多信息。上游医疗机构凭借自身优势比之于下游医疗机构掌握更多信息。委托代理关系指出了代理人对委托人、委托人对代理人的双重道德风险可能。代理人有道德风险，而委托人亦然。政府与医疗集团签订合同，政府应该支付给理事会相应的报酬。同理，理事会也应该支付给管理层相应的报酬。但是，政府可以谎称财政预算不够，或者称医院效益不好而逃避支付责任，从中获得自己的利益。正如“诺斯悖论”所指出的那样，国家为了经济发展会对产权进行有效界定和保护，但是国家也是理性人，它有自身的利益，试图降低交易费用去侵害产权完整性而获得最大化收益，因而国家会容忍低效率的产权。[25]双重道德风险的根本原因在于两者的信息不对称与监管问题。委托人或代理人可以凭借自身占据的结构洞，利用掌握的网络获取收益，并垄断此信息，建立自己的利益集团，由此出现医疗集团内部的利益集团分化局面。
纵观全国各地医疗卫生服务集团化改革，大多为政府强制性干预模式，[20]自发性内聚力不足；其次，在医疗服务体系的整合过程中暴露了诸多问题,使得集团化改革的可持续性令人堪忧，[21]加之政策具有不确定性，很多政府领导在改革之初就对改革的持续性保持怀疑态度，在进行集团化整合的同时，也在为后续可能出现的去集团化改革“留一手”。导致成员单位积极性缺乏，[22]医疗集团“形聚而神不聚”，身处不同层级的牵头医院和基层医院实际上是“同床异梦”，[23]未成为真正共同体，而是各自想方设法追求自身利益最大化。在这种利益竞争的环境下,一些大医院往往以扶持合作为由，借机争夺基层的病人资源, 使得病人成为彼此利益交换的商品。[24]“现今开展医联体制度的大部分地区, 基层医院与三级医院有矛盾激化的趋势”[25]。为了实现“基层首诊、分级诊疗”的目标，基层医院希望牵头医院关闭门诊，将门诊专家完全下沉到基层医院，一方面从人才上提升基层水平，另一方面从体制上倒逼病人必须到基层首诊，然而事实上牵头医院凭借自身的结构洞信息优势，将很多信息进行自私化处理，以各种理由继续增加门诊量，专家下派也仅仅只是碍于政府考核压力，象征性地走过场；甚至部分专家下派到基层后，不但没有将病人留在基层，反而将基层门诊作为“揽客”工具，将基层病人“虹吸”到上级医院。再如，很多基层医院担心一体化之后，牵头医院会凭借自身的结构洞控制优势，将基层医院原有的“精兵强将”抽调到牵头医院，将牵头医院原有的“老弱病残”下派到基层医院。
与此同时，区域性医疗集团的根据其内部关系的紧密程度可以划分松散型、半紧密型与紧密型医疗集团，松散型主要通过联席会议议事制度来规避体制壁垒实现分工合作，但联合体内部机构的资源属性不变。半紧密型是委托管理，是对经营权与医疗服务产品的整合。松散型与半紧密型都不改变集团内部组成机构的产权性质，各自的产权与法人地位使得各自的成员都争取各自单位的利益最大化，这些处于社会网络中的医疗机构利用自己的结构洞地位争取各自的利益，但结构洞的大小影响其收益，自然会导致利益分化，事实上，这些医疗机构在各个层面与各个层级的政府形成具有政治特征的社会网络，通过“管办分离”组织架构，获得不同大小的社会资本。紧密型的医疗集团医疗市场中占据最大结构洞，强化了其在下文中提到的垄断特性。
(二)结构洞与委托代理失效
显然，理论而言，集团化重组以后，基层医院可以实行双向联络和利益争取，不仅可以向集团内的上级医院争取专业性医疗资源，同时也可以向集团外的地方政府争取非专业性医疗资源，因此从图3右侧可以看到基层医院处于医疗行业利益团体和地方利益团体的重叠交叉区域，是一种“脚踏两只船”的双重利益身份。两个利益团体存在利益冲突时，占据结构洞的基层医院可以利用自身的信息优势，自主选择加入某一个利益团体，以确保自身能够获得最大利益。区域性医疗集团各主体均按照政府办医的公益性为原则，然而为实现公共利益最大化的目标而努力只是一厢情愿，集团内的各主体还有各自的利益追求。哈罗德·孔茨认为，在一个企业中，董事会与最高主管人员、中层管理人员、基层管理人员以及下层人员都有其不同目标，最底层的是个人目标，包括其业绩和个人发展目标。[18]塞尔兹尼克指出任何组织中部门划分和组织从属单位之间的利益分歧不可避免并直接影响计划和决策的内容。[19]医疗集团也一样，其内部主体间的利益分化、利益冲突是不可避免的，他们凭借所占的结构洞形成大大小小不同的利益集团。在此背景下，医疗集团内的结构洞优势蜕化为一种颓势，阻挠集团的整体利益实现。
即便是实现了区域性医疗集团单一法人治理结构，使得原来分散的利益单元得以整合，但随之而来的是牵头医院与基层医院的利益层级分化，原来完全处于劣势地位的基层医院在牵头医院的扶持下，能力得到快速提升，病人量大幅增加，为了确保自身的发展优势，防止未来可能出现的“去集团化”政策威胁，占据了病人和牵头医院之间结构洞的基层医院可能会采取横向联合，以基层病人转诊为筹码，向牵头医院争取更多的利益和资源。大医院积极组建医联体的动力是获得更多的病人资源，但当基层医疗服务提高到一定水平时利益争夺势必导致医联体的瓦解。[23]
2.2.15 制剂长期稳定性试验 取铝箔包衣样品与薄膜包衣样品各200瓶，置于（20±2）℃、相对温度（40±5）%条件下，分别于放置第 0、3、6、9、12个月时取样，按“2.2.4”项下方法制备供试品溶液，再按“2.2.1”项下色谱条件进样测定，记录峰面积并以内标法计算样品含量，结果见表4。
图 4医疗集团的多层委托代理关系
表 3紧密型、半紧密型和松散型医疗卫生服务集团的特征对比
医疗集团网络结构内部分化出的不同利益集团，不利于医疗集团一体化利益的统筹与协调。医疗集团的组建是医疗机构或政府在外部竞争压力下对医疗机构的“增选”，“增选”虽然增强了医疗机构的功能，但“增选”由于结构洞的存在，也导致了集团内部的利益分化。组织的增选机制作为对组织外部压力的反应，当其合法性、稳定性和权威性遭致威胁时，经常将这些因素纳入其中，以增强组织的稳定性与安全性。但是，增选入组织核心层面的外在力量，可能改变组织内在的价值结构，进而对组织产生深远的负面影响。区域性医疗集团分化出的不同利益集团，可能会损害公办医疗机构的公益性质，而最终受损的是患者的就医利益。
(三)结构洞与利益集团垄断
区域性医疗集团内部因为利益相关者占据网络中不同的结构洞，导致利益集团的分化。因而，为克服利益分化，通常的做法就是要减少结构洞的数量。如果在一个区域范围内，将具有互补关系的医疗机构联合起来，统一产权，将成员机构变成内部必不可少的功能性单元，成为单一法人，也因为凭借占据医疗市场的大量结构洞。这种紧密型医疗集团就会成为行业巨无霸，形成对医疗市场的垄断，对市场良性竞争造成损害。垄断的基本原因是进入障碍，巨无霸医疗集团凭借掌握的技术、信息、行政支持具有竞争优势，垄断使得该医疗集团在市场上保持唯一卖者的地位，其他医疗机构不能进入市场与之抗衡，因而面临被淘汰或被吞并的局面。从集团内部看，集团化能够将原来零散的法人机构屏障打破，促进资源流动和结构调整，实现开放共享，且有利于效益最大化；从集团外部看，集团化虽然消除了内部“屏障”，却新增了一道巨大的外部“边界”，破坏了市场平衡，形成区域内一家(或数家)独大的“巨无霸”，由于医疗服务供给的门槛较高，服务供给始终处于不足状态，医疗卫生服务始终是稀缺物品，因而，在卖方市场的情况下，几家垄断性集团易于形成协商垄断的局面，而不会服从于医疗市场的竞争规律。这样形成的垄断格局，不利于医疗资源配置的优化。[26](见图5)所以，医联体推行不善，就有可能在其内部产生“马太效应”,强者更强,弱者更弱。[24]与此同时，即使在医疗集团的内部，也同样存在着内部垄断格局，在“管办分离”的理念下，政府将权利下放给牵头医院，委托牵头医院对集团内所有成员和事务进行全权管理，因此，牵头医院占据了集团内最大的结构洞，垄断了集团内外交换的所有信息，并掌握着集团的所有控制权限，造成集团内原本就强大的牵头医院更加强势，原本薄弱的基层医疗机构更加弱势。当前绝大多数医疗集团都是由大型上级医院主导，并且越是等级高的医院其主导能力就越强，是一种强烈的不对等合作关系。[27]在此情形下，“强基层”就只能依靠牵头医院的道德自律和政府的强力监管，内生动力严重不足。虽然短期内，在政府的强制下，基层医院获得了上级医院的帮助和扶持，但长远来看，基层医疗机构的弱势地位可能更加严重，远期发展令人堪忧。
图 5区域性医疗集团法人治理改革之前的“机构屏障”和之后的“集团屏障”
注：左侧的虚线代表隐形的机构屏障，右侧的虚线代表新的集团屏障。
本质而言，以上四种情形均显示出优化结构洞过程中效率与效能之间的紧张。效率与效能是优化结构洞的两大准则，[10]从效率讲，就是最大化非冗余联系人的数量，也就是尽可能让医疗集团的龙头医疗机构与不同利益相关者建立合作网络，因而只要管理好龙头医疗机构，就能控制整个网络收益；从效能上讲，应该关注龙头医疗机构联系到的每一个非冗余的利益相关者，使得网络的产出最大化。第一种情形使得效率与效能达到了初步平衡，医疗集团内部通过法人化治理，使得各利益主体取得利益一致性。但在此背景下，仍可能引发后面两种情形的效率与效能失衡。第二种情形是中性影响，效率不高，但效能高低取决于交易费用与管理费用的比较，取决于制度的有效性。第三种情形是效率低下，医疗集团内部的龙头医疗机构没有办法控制其他利益相关主体，甚至是下游的医疗机构，每一个利益相关主体因结构自主性而使得整体规模效能低下；第四种情形是效能过度化，医疗集团凭借在区域内占据的大量结构洞而形成垄断地位，这种情况下会扭曲就医市场价格，而患者可能会选择“用脚投票”，规模最大化反而会损害效能。因此，反结构洞具有存在的合理性与必要性，它可以通过制造其他第三方如医保机构与医疗用户的强关系来规避龙头医疗机构的垄断性，以多元克制一元，在效率与效能之间取得一定的平衡。
艺术绘画中的肌理是一种特殊的语言表达形式，是艺术家在艺术作品的创新中所使用的一种表达途径。艺术家认为肌理已经不单单只是在艺术作品中简单浮现出的一种纹路，它也可以表达作者的内心感情。因此他们将肌理效果广泛运用到绘画作品当中，通过绘画作品中的肌理制作来体现艺术家内心深处的思想感情。
医疗市场的行政垄断由于行政权力的介入，使得它比自然垄断、行业垄断对市场公平竞争的危害性更大，特别是少数腐败分子利用具有公共事务管理的权力，给钱办事，滋生腐败。行政垄断也会阻碍医疗行业整体质量的发展，于良春的研究表明，行业性行政垄断越强，资源配置效率越低。[28]一般而言，当不存在竞争(自然垄断)或者存在竞争但没有效率(由于外部性、公共产品特性、信息不对称)时，股东利益和社会利益会发生冲突。由于缺少竞争和发展动力，加之缺乏有力的外部制约监督机制，医疗集团的服务质量很难令患者满意，经常会侵害患者的权益。
退一步讲，即使没有形成市场垄断，医疗集团仍然可以通过各种不正当行为获取市场份额或最大利润。例如，医院医生引导患者的就医消费决定，选择哪家医院的哪个医生看病。因此，医疗集团的信息优势可以使他们控制一条利润丰厚的转诊链。医生诱导患者到与转诊医生经济利益相关的医疗集团内的医疗机构去就医消费。医疗集团可以通过与医院、医生建立较强的事后联系，由此可使它们免于对患者的争夺。医疗集团有能力制造“卡特尔”，限制能增加患者与购买者影响力的竞争性压力。医疗市场扭曲的特征通常使医疗集团有很强的与供应商、患者或购买者讨价还价的能力，避开新的服务提供者进入和提供仿制产品和服务的威胁，并控制市场的大部分份额。
五、结构洞悖论的关联与化解逻辑
结构洞的存在对医疗集团的影响分为四种情形(见表4)，一是结构洞的正面作用，即占结构洞位置的医疗龙头机构或枢纽组织能否自觉有效地传递相关信息与服务需求，在集团化组织中不仅获得高凝聚力而且形成了互惠关系；二是体现了松散型或半紧密型契约关系下基层医疗机构结构洞的变化引起其地位改变与社会资本的形成；三是结构洞的负面作用，即在医疗集团的委托与代理关系中，内部的不同层级形成不同的利益单元，每个利益单元利用其专业与地域优势占据各自的结构洞，导致网络封闭性，不利于医疗集团内部单元的衔接；四是医疗集团作为整体占据了区域医疗市场的多数结构洞，从而在区域形成垄断的局面。
未来海域常规油气产量浅水保持稳定，深水和超深水逐渐发力。中东、亚太及非洲地区产量增长较明显，欧洲地区在高峰产量后递减明显。
第一种正面情形的出现必须基于结构洞内部利益的一致性，也就是龙头医院与其他各级医疗机构是利益一致的，但松散型的医疗集团是基于不同的法人地位与产权关系之上的，它们还不能达成利益的高度一致性。医疗集团的松散型在实践中是不同的法人实体之间基于技术援助的契约关系，另一种类型则是龙头医院对其他医疗机构的托管，这种托管是政府推动下的人事上的赋权，仍然没有实现单一法人，这不仅解决不了集团内部不同机构的条块分割，也没有解决不同机构间管理上的条块分割关系，因而在集团内部各组成医疗机构间的利益上的张力始终没有消除，这与托管的赋权初衷始终不一致，必然影响内部的运作效率。所以，龙头医疗机构占据医疗集团的结构洞的启示在于，医疗集团化要有真正的效率必须由松散型向紧密型过渡，由技术援助向产权与价值的一体化过渡。
第二种情形说明了松散型或半紧密型医疗集团社会网络变化的特殊情况，在这种治理模式下，基层医疗单元在“管办分离”的格局下，其社会资本的选择来源出现了不确定性，其结构洞地位具有模糊性，而集团的大型结构洞并不能完全代替基层医疗组织结构洞的社会资本吸纳功能，这是改革的过程性与契约的不完全性决定的。基层医疗机构在社会与市场网络中与各利益相关方处于博弈状态，其治理的制度化程度低，因而需要通过进一步的制度创新与内化来降低治理的成本。进一步的一体化，意味着医疗集团由多重法人向单一法人的转变，集团的构成要素由原来的外部专门性组织转变为内部功能性部门，并将交易费用内部化为内部组织成本，随着集团规模扩大，功能性与枢纽性连结部门增加，管理的复杂性成倍增长，管理及硬件设施的投入成本急剧增加。在这个关节点上，医疗集团是否需要解散、维持现状或进一步一体化取决于交易费用与管理成本费用的比较。
只要社会网络满足拥有非冗余联系的结构，就会存在结构洞。占据结构洞意味着竞争中的信息优势，包括信息收益与控制收益。不管是非医疗集团治理模式，还是医疗集团治理模式，两者都存在结构洞。区别在于两者的结构洞数量、网络结构、联结对象、信息收益与控制收益五个维度的显著性差异，可以按这五个维度将两者进行横向比较(见表2)。
在多方共同努力下，云南省小微企业融资难题得到有效改善，单户授信500万元以下的小微企业贷款明显增长，云南省小微企业贷款持续增长，截至9月末，单户授信500万元以下的小微型企业贷款余额203.05亿元，较年初新增7.6亿元，同比增长11.2%，涨幅较二季度末扩大7.1个百分点。小微企业贷款利率有所下降，第三季度，云南省累计发放小微型企业贷款426.95亿元，贷款加权平均利率6.127%，利率较二季度下降0.026个百分点。
第四种情形是医疗集团通过一体化建设占据了区域内医疗市场最大的结构洞，通过垄断优势，即使存在竞争性讨价还价的医保机构，但医保机构在医疗机构的区域性垄断地位面前处于议价劣势。要改变这种医保机构的议价劣势，就要保证医保机构对医疗提供者的可选择性。这需要政府在推动医疗集团化过程中，在一定领域内至少培育两个以上的一体化医疗集团，同时推动民营医疗机构的成长，形成一种竞争态势。这一做法从结构洞的视角来看，是通过反结构洞来化解结构洞在医疗集团中的悖论。在医疗集团内部，通过利益一致性建构发挥龙头医疗机构占据结构洞的信息优势提高医疗服务的效率，克服区域性医疗服务的碎片化。另一方面，这里提出反结构洞，是对同质关系的结构洞的改变，是利益相关者范围内的异质关系的再结构洞，超出了医疗机构之间的范围，是体现医保机构与医疗提供者以及医疗用户的关系，这种关系是，如果医疗提供机构是唯一的，而医疗用户是众多的，而医保机构按医疗用户的选择要求也非唯一的，这意味着医疗机构处于白圈位置，能始终把持结构洞。反过来，如果机构在二个或以上，医保机构就有可能处于白圈位置，这样，医保机构作为第三方，占据医疗市场的结构洞，在医疗市场中，医保机构通过增强医疗用户及医疗机构的关系，有利于培育相互间的监督与信任关系，[29]克服关系方的机会主义行为，构建合作的社会控制机制，[30]对于力图占据结构洞的医疗集团是一种平衡与制约关系。换一个角度看，医保机构将医疗用户联结起来，强化信息传播，对于处于白圈位置的医疗机构来说，是医保机构通过增强与医疗机构、医疗用户及医疗用户间的联系而提高医疗机构间内聚冗余或结构对等冗余，这种行为是通过网络内频繁的互动有效地降低寻求和获取新知识的成本，[31]也是在弱化医疗机构处于结构洞的强势地位，由此而形成医疗市场的平衡关系。
表 4结构洞对医疗集团影响及其关联与化解逻辑
与纯市场主体不同，区域性医疗集团体现政府办医的性质，带有行政垄断的特点。行政垄断是由政府及其所属部门滥用行政权力所实施的限制竞争行为。政府是区域性医疗集团的所有人，当医疗集团进入市场时，一旦在市场中追求利润，就会通过垄断定价把大量患者利益转移到自己手中，拿到远高于竞争市场价格的利润。结果是提高整个医疗行业的竞争成本，造成社会福利损失。另外，医疗集团的行业垄断会阻止社会资本、市场资本进入该行业，挫伤民间资本的投资热情，造成有效投资不足，比如民营医院难以在医疗市场上立足。
六、结论
可见，从结构洞角度解释医疗机构的行为，不只是观察医疗机构内部或医疗机构之间的竞争或合作关系，还要观察区域性医疗集团的利益相关方。在这些利益相关方中，谁居于结构洞的位置，谁就处于优势地位。区域性医疗集团的建构改变了区域性医疗市场中医疗单元原来的结构洞结构，在特定区域中，医疗主体间的最大结构洞由政府向区域性医疗集团转移，但在松散型与半紧密型的治理结构中，结构洞地位与功能不清晰，这与医疗集团的发展走向具有一致性。医疗主体处于结构洞地位在理论上有助于获得更多的社会资本、互惠关系与信息控制，形成与利益相关方的强关系，但医疗集团结构洞内在引起委托代理障碍，还在松散型及半紧密型的治理结构中引起利益分化。
在医疗集团内部，如果各组成集团的医疗单元能够达成产权的统一，形成一致的利益，龙头机构的整合能够利用其结构洞优势形成内部的强关联，为医疗集团的营业效益增值。但这意味着医疗集团整合模式必然是基于纵向一体化单一法人治理体制，这也解读并且表明了当前医疗机构改革的一种趋向。但这一整合又是基于另一个前提，即国家、市场与社会这三大相关方的平衡关系。仅仅是垄断性一方处于结构洞的优势地位，显然不利于其他两方，这意味着，代表社会(医疗用户)一方的医保机构要在博弈中达成平衡，就要求创造出另一个对等竞争性的医疗机构，这就意味着形成了两个黑圈，医保机构就有可能处于白圈的位置，从而形成代表医疗用户与医疗集团议价的有利地位。如果国家、医疗机构、药品耗材提供商以及医疗用户都参与进来，就会是一种博弈的、动态的结构洞或反结构洞(非冗余、内聚冗余及结构对等冗余的平衡状态)，是一种竞争性的、有效益的又防止过分垄断的状态。
注释：
①“法人化”：把科层制的政府部门转变为直接面对市场压力的半官方法人机构,管理方式从科层式管理向合同式管理转变的过程。“自主化”：是指扩大管理自主权，政府所有人将经营管理权从所有权中分离出来，交予专业的管理机构进行集团管理。关于组织变革的维度参见[英]亚历山大·S·普力克、[美]阿普里尔·哈丁：《卫生服务提供体系创新：公立医院法人化》，除自主化和法人化之外，作者还提出私有化这一维度，是指组织从公共部门中彻底脱离，交给市场运营。但是，公立医疗集团私有化在我国现阶段尚未可能，医疗集团的所有制不发生变化，所有制仍是公有制，人民委托政府办医，体现公益性。发生变化的只是所有权，实现所有权与经营管理权的分离，提高政府主导下的办医质量与就医效率。
②格兰诺维特提出弱关系力量的假设，认为弱关系促成了不同群体之间的信息流动。相对于强关系，弱关系在一些社会网络中能提供更多信息，因为它分布范围更广，它比强关系更能充当跨越其社会结构和阶层界限去获得信息和其他资源的桥梁，可以将其他群体信息带给不属于这些群体的某些个体，进而促进社会流动。格氏通过调查美国社会中人们找工作的过程进一步发现和论证了弱关系发挥的巨大作用。
新时期以来,我国的医疗卫生事业取得理想的成绩,医保水平不断提高,医保制度也不断完善,极大地满足了参保患者的就医需求[1]。但是医保政策在实际的实施过程中,无法百分百落实到位,导致医保患者住院费用的控制出现了不同程度的问题,因而需要采取有效措施加以解决。本研究以我院2017年10月-2017年12月收治的520例医保患者为对象,对住院费用的影响因素进行分析,根据影响因素提出相应措施加以干预。现将情况汇报如下:
③关于企业社会网络的结构洞分析：张光曦(2013)的研究阐明了企业内影响管理地位与结构洞之间关系的边界条件，参见张光曦：《如何在联盟组合中管理地位与结构洞？——MOA模型的视角》，《管理世界》2013年第11期；万良勇和郑小玲(2014)基于结构洞理论,实证研究了上市公司董事网络的结构洞特征对公司并购行为的影响。
④关于社交媒体网络的结构洞分析：杜杨沁、霍有光、锁志海(2013)运用社会网络分析软件UCINET对十大政务微博的结构洞进行了挖掘，参见杜杨沁、霍有光、锁志海：《政务微博微观社会网络结构实证分析——基于结构洞理论视角》，《情报杂志》2013年第5期。
2.在变革教学方法上,积极探索以活动教学为主的教学模式。教师要注意结合教材挖掘学生的兴趣,通过联系学生的生活实际,激发学习兴趣,增强情感体验,改进教学活动,使教学过程充满情趣和活力,从而提高教学活动的吸引力。同时创设问题使学生会激发学生强烈的学习愿望,从而使学生注意力高度集中,积极主动地投入学习,激发学生勇于探索、创造和追求真理的科学精神。
⑤图中大圈表示三级公立医院、中圈表示二级公立医院，小圈表示基层医疗机构。实线黑色箭头表示就医患者，虚线黑色箭头表示双向转诊的患者。
⑥“A”代表上级医院，“B”代表基层医院，“C”代表基层地方政府，“﹍”代表利益边界，“＿”代表关系网络，“○”代表结构洞。
参考文献：
[1]霍秀红.有地方特色的公立医院法人治理结构改革探究——以马鞍山市市立医疗集团为例[J].生产力研究,2011，(6).
[2]张志强,熊季霞.产权多元化下公立医院董事会型治理模式改革新思路[J].中国卫生事业管理,2014，(11).
[3]王碧艳,徐明江.国内医疗集团建设的实践与思考[J].中国农村卫生事业管理,2018，(11).
[4]李曼琪,李文敏,方鹏骞.我国医疗联合体法人治理的可行性分析及路径选择[J].中国医院管理,2018，(5).
[5]顾昕.财政制度改革与浙江省县域医共体的推进[J].治理研究，2019，(1).
[6]韩优莉,常文虎.区域医疗服务体系纵向整合效应研究[J].中国行政管理,2017，(11).
[7]龚震晔, 陈玮, 费健等.新医改下医联体三级康复医疗服务可行性探讨[J].中国医院管理,2017，(1).
[8]钮庆璐,熊季霞.基于DEA的江苏省不同法人治理模式下的公立医院相对效率评价[J].中国卫生事业管理,2017，(1).
[9]熊季霞,陆荣强,吕艳霞等.基于公益性的公立医院：理事会型治理模式的构建[J].医学与哲学,2014，(1).
[10]Ronald S. Burt.Structural Holes: The Social Structure Competition[M]. Cambridge,MA: Harvard University Press,1992.
[11]Ahuja G. Duality of Collaboration: Inducements and Opportunities in the Formation of Interfirm Linkages[J].Strategic Management Journal, 2000,(3).
[12][美]弗兰克·道宾.新经济社会学读本[M].左晗,程秀英,沈原译.上海：上海人民出版社，2013.
[13]Burt, R. S. The Contingent Value of Social Capital[J].Administrative Science Quarterly,1997,(2).
[14]罗珉,高强.中国网络组织:网络封闭和结构洞的悖论[J].中国工业经济，2011,(11).
[15]李萌,周立.结构洞、强弱关系与民间借贷组织——基于D村M小组的案例研究[J].中国农村观察,2018,(1).
[16][英]亚历山大·S·普力克,[美]阿普里尔·哈丁.卫生服务提供体系创新：公立医院法人化[M].李卫平,王云屏,宋大平译.北京：中国人民大学出版社,2011.
[17]孙涛,殷东等.我国区域医疗联合体的理论研究现况与实践进程[J].中国全科医学，2019,(7).
[18][美]哈罗德·孔茨,海因茨·韦里克.管理学(第十版)[M].张晓君等译.北京：经济科学出版社,1998.
[19]吕力.组织冲突论视角下的管理控制[J].商业经济,2011,(9).
[20]赵俊,姚俊.医联体“四重四轻”难题怎么解[J].中国卫生,2018,(9).
[21]孙涛,张薇等.区域医疗联合体的联盟稳定性评价指标体系框架[J].中国医院管理，2016,(4).
[22]严晶晶.从市场逻辑的困境到制度逻辑的重构:医疗联合体的实践基础和发展策略[J].未来与发展，2018,(10).
[23]金琳雅,尹梅.分级诊疗的合理有序路径[J].中国医学伦理学，2018,(5).
[24]林娟娟,陈小嫦.构建医疗联合体的关键问题分析及其对策建议[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2014,(2).
[25][美]道格拉斯·C.诺斯.经济史中的结构与变迁[M].陈郁,罗华平译.上海：上海人民出版社，1994.
[26]张瑞华,赵大仁等.我国医联体实践的问题探析与思考[J].卫生经济研究，2016,(6).
[27]刘文生.医联体:离分级诊疗还有多远[J].中国医院院长，2016,(17).
[28]于良春,张伟.中国行业性行政垄断的强度与效率损失研究[J].经济研究，2010,(3).
[29]Uzzi. B. Social Structure and Competition in Interfirm Networks:the Paradox of Embeddedness[J].Administrative Science Quarterly, 1997,(1).
[30]Rowley, T., Behrens, D., Krackhardt, D. Redundant Governance Structures: An Analysis of Structural and Relational Embeddedness in the Steel and Semiconductor Industries[J]. Strategic Management Journal, 2000,(3).
[31] Dyer, J.H., Nobeoka, K. Creating and Managing a High- performance Knowledge- sharing Network: The Toyota Case[J]. Strategic Management Journal, 2000,(3).
收稿日期： 2019—09—02
基金项目： 国家社科基金重点项目《社区公共卫生服务集团化供给的关系结构与治理研究》(编号：17AZZ011)。
作者简介： 吴素雄(1970—)，男，浙江温州人，温州医科大学公共卫生与管理学院、健康事务与社区治理研究所教授，博士，主要研究方向为健康事务与社区治理；董建新(1987—)，男，山东威海人，湖州师范学院医学院教师，主要研究方向为健康事务管理；吕鸿强(1991—)，男，浙江嘉善人，浙江大学政治学系博士生，主要研究方向为健康事务与村社治理；杨华(1965—)，女，通讯作者，浙江磐安人，浙江中医药大学马克思主义学院教授、院长，博士，主要研究方向为健康事务与社区治理。
中图分类号： D669.4
文献标识码： A
文章编号： 1003-7462(2019)06-0047-13
DOI :10.13977/j.cnki.lnxk.2019.06.007
责任编辑：温松
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