关键词：重症肝内胆管结石；开腹肝部分切除术；单纯胆总管切开胆道镜探查取石术
Abstract: Objective To explore the clinical effect of choledochotomy and choledochoscopy in the treatment of severe intrahepatic cholelithiasis. Methods from January 2017 to June 2019, 128 patients with severe intrahepatic cholelithiasis were randomly divided into control group (n = 64) and observation group (n = 64). The patients in the control group underwent partial hepatectomy, while those in the observation group underwent choledochotomy and choledochoscopy. The intraoperative trauma and postoperative recovery were compared between the two groups. The incidence of postoperative complications such as incision infection and the residual rate of stones were compared between the two groups, and the recurrence rate of stones was compared after 1 year follow-up. C-reactive protein was measured before and after operation. The quality of life of the two groups before and after treatment was compared. Results the indexes of intraoperative trauma and postoperative recovery in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The incidence of complications was 3.13% in the observation group and 12.5% in the control group. There was a significant difference between the two groups (χ 2 = 3.905, P = 0.048); the residual rate of stones was 1.56% in the observation group and 18.75% in the control group. There was a significant difference between the two groups (χ 2 = 10.360, P = 0.000); the recurrence rate of stones was 4.69% in the observation group and 3.13% in the control group. There was no significant difference between the two groups (χ 2 = 0.177, P = 1.000). Conclusion simple choledochotomy and choledochoscopy is better than open partial hepatectomy in the treatment of severe intrahepatic cholelithiasis, which is conducive to the postoperative recovery of patients, reduce the incidence of postoperative complications, and reduce the degree of inflammatory stress caused by surgery.
Key words: severe intrahepatic cholelithiasis; open partial hepatectomy; simple choledochotomy and choledochoscope exploration and lithotomy
肝内胆管结石是肝胆外科常见病机多发病之一，其是由于胆道细菌及寄生虫感染等原因导致的左右肝管汇合处以上各级肝胆管内出现的结石症，高热、黄疸及剧烈腹痛是其常见临床体征。由于肝内胆管结石分布较为广泛，隐匿性强，且重症肝内胆管结石患者常伴有胆管狭窄、梗阻等，因此，如何在较短的时间的取尽结石、解除梗阻及狭窄成为肝胆外科医生面临的巨大挑战之一。本研究探讨了单纯胆总管切开胆道镜探查取石术对其临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2017年1月～2019年6月在我院就诊的重症肝内胆管结石128例，入院后按照抽签随机取样法将其分为对照组（n=64）和观察组（n=64）。所有患者经临床特征、生化检查和B超或CT确诊。纳入标准：①年龄在18～75岁；②受试者知情同意，并签署知情同意书，能够定期复查；③能够正确表达自己意愿，进行书面交流。对照组男35例，女29例，年龄24～68岁，平均（54.74±8.54）岁，病程3～68h，平均（31.93±17.47）h，合并高血压11例，糖尿病8例；观察组男34例，女30例，年龄23～68岁，平均（54.32±8.84）岁，病程3～70h，平均（31.86±17.64）h，合并高血压10例，糖尿病9例。两组患者临床资料比较，无显著差异（P>0.05）。
1.2方法 所有患者在气管插管下进行全身麻醉。对照组患者行开腹肝部分切除术。具体操作：在腹直肌或右肋缘下做入腹切口，切除病肝、祛除肝内外胆管结石，经胆管造影证实胆管通畅并且肝内外胆管无结石残余后，留置引流管和T管，常规关腹。观察组患者行单纯胆总管切开胆道镜探查取石术。具体操作：右侧肋缘下斜切口，于结石上方或易于探查处将胆总管游离后，切开其前壁深度为1.5cm左右的组织；使用胆道镜探查胆总管及肝管，取出结石，经胆管造影证实胆管通畅并且肝内外胆管无结石残余后，留置引流管和T管，常规关腹。
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1.3观察指标 比较两组患者术中创伤指标（手术时间、术中出血量）及术后恢复指标（肛门排气时间、肠蠕动恢复时间、卧床时间、住院时间）。随访1年，比较两组术后并发症发生率、结石残留率及结石复发率。采手术前后不同时间段患者的血液进行C反应蛋白（CRP）的测量。比较两组患者治疗前后生活质量。
1.3统计学处理 所得数据均以统计学软件SPSS18.0进行分析。计量资料以（x±s）表示，两两比较行t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术中创伤指标及术后恢复指标比较 观察组患者术中创伤及术后恢复指标均低于对照组，有显著差异（P<0.05）。
2.2两组术后并发症发生率、结石残留率及结石复发率比较 观察组并发症发生率为3.13%，对照组为12.5%，两组比较，有显著差异（χ2=3.905，P=0.048）；观察组结石残留率为1.56%，对照组为18.75%，两组比较，有显著差异（χ2=10.360，P=0.000）；观察组结石复发率为4.69%，对照组为3.13%，两组比较，无显著差异（χ2=0.177，P=1.000）。
2.3不同时间段CRP水平变化 腹腔镜组患者术前CRP水平与开腹组比较，无显著差异（P>0.05）；腹腔镜组患者术后6h、12h、24h的CRP水平与开腹组同一时间段比较，有显著差异（P<0.05）。
2.4两组患者治疗前后SF-36量表各项评分比较 治疗前两组患者SF-36量表各项评分比较，无显著差异（P>0.05）。治疗后两组患者SF-36量表各项评分均显著改善，且组间比较，有显著差异（P<0.05）。
3讨论
据统计[1]，肝内胆管结石在我国人群中的发病率高达4.7%。目前，临床上治疗肝内胆管结石目的方法众多，其中开腹部分肝叶切除术由于可以较为完整的移除胆管结石、狭窄及损毁性的肝实质病变，结石复发率较低，为常用治疗方法，但是手术过程中为了获得较好的手术视野，往往具有较大的手术切口，且术中易对切口造成过度牵拉，具有较大的创伤性，对术后患者的恢复不利[2，5]。胆总管切开胆道镜探查取石术是近年来发展的治疗肝内胆管结石的新型术式，其凭借胆道镜辅助取石，减少了患者承受不必要的创伤[6～8]，但是对于其在重症肝内胆管结石中的应用效果鲜有报道。
本文针对"单纯胆总管切开胆道镜探查取石术治疗重症肝内胆管结石的临床疗效"进行初步探讨，结果显示观察组患者术中创伤及术后恢复指标都少于对照组（P<0.05），提示相较于开腹肝部分切除术，单纯胆总管切开胆道镜探查取石术创伤较小，患者的可耐受度更高。观察组患者切口感染、腹腔感染、胆道损伤和胆瘘发生的例数都少于开腹组（P<0.05），此外，观察组结石残留例数少于对照组（P<0.05），说明单纯胆总管切开胆道镜探查取石术对重症肝内胆管结石患者的临床疗效好，患者术后恢复快，并发症发生率低。并发症发生率低考虑是由于手术切口小，脏器浆膜面不会受到纱布的损伤，对腹腔内脏器影响小，可有效防止空气中的有害物质对腹腔的影响，减少感染的发生，有利于患者术后的恢复，而结石残留率低考虑是与胆道镜下进行，结石显露良好有关。结石复发率也是手术治疗重症肝内胆管结石的临床效果评价指标之一，胆管狭窄是结石复发的重要因素，据统计，重症肝内胆管结石患者发生胆管狭窄高达12%[9，10]。本研究中，两组结石复发例数比较，P>0.05，无显著差异，且与文献报道的高复发率稍有不同，考虑与样本量较小有关。
CRP是细菌感染急性期分泌的蛋白，正常情况下或病毒感染时检测不出或检测水平波动很小，能体现机体对创伤炎症的应激程度，也能很好的反映手术对机体造成的损伤，本研究中，观察组患者术后6h、12h、24h的CRP水平与对照组同一时间段比较差异具有统计学意义（P<0.05），说明单纯胆总管切开胆道镜探查取石术对机体造成的炎性应激反应程度小于开腹肝部分切除术。对两组患者治疗前后生活质量变化进行比较，结果显示治疗前两组患者SF-36量表各项评分比较，无显著差异（P>0.05），治疗后两组患者SF-36量表各项评分均显著改善，观察组改善程度显著优于对照组，有显著差异（P<0.05），提示单纯胆总管切开胆道镜探查取石术有助于改善患者生活质量。值得一提的是，本研究中观察组患者即使通过胆道镜取出结石后，也进行了胆管造影，主要目的是明确有无胆管残留结石，还可确诊胆总管下端是否通畅，此外，研究中发现单纯胆总管切开胆道镜探查取石术具有一定的适应症，其适宜于胆管未伴严重狭窄患者。
综上所述，单纯胆总管切开胆道镜探查取石术对重症肝内胆管结石患者的治疗效果优于开腹肝部分切除术，有利于患者的术后恢复，减少术后并发症的发生率，降低手术造成的机体炎性应激反应程度，提高患者生活质量。
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论文作者:徐龙秀
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年9期
论文发表时间:2020/1/16
标签：结石论文; 胆管论文; 胆道论文; 患者论文; 总管论文; 两组论文; 术后论文; 《世界复合医学》2019年9期论文;