（广西藤县妇幼保健院；广西梧州543300）
[摘要] 目的 研究人工流产后宫腔粘连的诊治进展。方法 分析人工流产后宫腔粘连的诱发因素及几种常见治疗措施。结果 人工流产后宫腔粘连的发病机制主要是手术创伤、药物影响、子宫颈及子宫体瘢痕等；临床常见的预治措施有安放节育环（IUD）、透明质酸钠膜贴（HA）、几丁糖等，但每种方法各有优势。结论 临床应依据不同患者的个体差异及临床实际情况全面、综合性采取各种方案治疗人工流产后宫腔粘连，以提高疗效。
[关键词] 人工流产；宫腔粘连；诊治进展
近年随我国育龄期女性初次性行为及非意愿妊娠数量增加，人工流产患者日益增多。人工流产术操作便捷，虽能满足患者计划生育要求但术后常有胚胎组织残留于宫颈或宫腔内，即不完全流产，可诱发感染、子宫收缩不良及宫腔粘连等并发症，影响女性预后生育能力。其中宫腔粘连为人工流产后最常见并发症之一，据临床统计，约91%宫腔粘连与人工流产相关，其临床表现子宫纵膈、闭经、月经减少、腹痛等，可造成习惯性流产、孕早期流产、妊娠预后不良等，危害女性身心健康[1]。为更好的服务于患者，防止人工流产后宫腔粘连事件发生，保护患者生育能力，本研究就人工流产后宫腔粘连的诊治进行分析。综述如下。
1 发病机制
目前人工流产后宫腔粘连的发病机制尚不清楚，临床主要考虑以下几个方面：（1）手术创伤：人工流产属介入性操作，易造成患者宫颈及局部组织损伤，且部分年轻医师术中操作不规范，如徒手扩张宫颈、再次剥离胎盘等皆会造成术后腹痛、出血及宫腔粘连等并发症发生率增加；此外，人流钳刮术于扩张宫颈时易破坏静脉血管及宫颈管，且钳取剥离组织时若造成子宫壁附着面血窦开放也会增加宫腔粘连发生风险。（2）药物影响：若术中大量使用芫花药物可诱发子宫过度收缩，促使胎盘边缘胎膜破裂，导致有形物质经宫颈及子宫内膜破损的微细血管进入血液循环系统，诱发术后宫腔粘连；另外，滥用缩宫素促使子宫过度收缩，子宫内压增加也可引发腹痛及宫腔粘连发生。（3）子宫颈及子宫体瘢痕：多次分娩或多次人工流产患者会有子宫颈及子宫体疤痕形成，于人工流产时若用力过猛，宫腔内压过度升高超过静脉压，易将羊水挤入母体血液循环内，引发腹胀、腹痛及宫腔粘连等。
人工流产后宫腔粘连的临床疗效与粘连类型，即内膜基底层损伤面与损伤严重程度存在直接关系，损伤严重程度又与手术操作次数、时间长短及手术性质有直接关系。鲁静洁等[2]研究指出，宫腔粘连术后再发生率及妊娠率皆与病程长短相关，患者病程越久，术后再粘连率越高，妊娠率越低。基此，尽早诊断治疗有助于提高人工流产后宫腔粘连患者术后疗效。若出现闭经或月经量减少，特别是存在人工流产史者，于排除内分泌系统疾病后，需及早进行宫腔镜检查，以确诊宫腔内是否发生病变，达到早发现、早治疗的目的。
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2 诊断及分型
2.1 宫腔粘连临床诊断标准 （1）均以宫腔镜检查明确为宫腔粘连；（2）均存在人工流产史；（3）分轻度、中度、重度宫腔粘连，包括肌性、膜性及结蹄组织性粘连。
2.2 宫腔粘连临床分型 轻度：累及宫腔＜25%，粘连面小，宫腔及输卵管上端病变轻微；中度：累及宫腔25%～75%，但未出现宫壁粘连，宫腔及输卵管上端部分闭锁；重度：累及宫腔＞75%，出现宫壁粘连，宫腔及输卵管上端闭锁。
3 预防及治疗
3.1 安放节育环（IUD） 特别是重度宫腔粘连患者术后再粘连率高，于宫内安放IUD能有效预防再粘连发生，但放置时间应≥3个月。此外，徐敏等[3]研究指出，因IUD面积小，难以完全分隔子宫前后壁，因此在IUD中间仍存在再次粘连的可能，对重度宫腔粘连患者术后安放IUD，其有效率不足50%。基于此，可同时实施雌孕激素的人工周期治疗，加快子宫内膜修复及增生，以提高临床治疗效果。
3.2 透明质酸钠膜贴（HA） HA是一种人工合成生物可吸收膜，其主要组成是羟甲基纤维素和透明质酸，近年来已广泛应用于临床预防人工流产后宫腔粘连的发生。学者杨芬红等[4]在透明质酸钠宫腔注入联合妈富隆口服在减轻稽留流产患者术后宫腔粘连中的应用效果中指出，将HA放于宫腔中可有效降低稽留流产患者术后宫腔粘连程度及发生率，且有助于提高妊娠功能率。具体方法是：（1）常规人流术：术后宫腔内压降低，宫腔自然闭合，当残存灌流液体清除后，依据实际情况放置适合长度的HA，平卧2h促使药物吸收充分。（2）宫腔镜引导下人流术：宫腔前后壁属最易发生粘连部位，于显微镜下可见粘连带为无血管纤维组织，且伴有不同程度白细胞浸润，包含：不活跃子宫内膜及基底层组织，表现管状增厚。宫腔粘连的治疗应分为分离粘连、促进损伤部位修复、预防分离后再粘连等3个部分。宫腔镜分离术治疗中易破坏或裸露子宫内膜基底层引发子宫壁对合形成粘连，因此，术中需最大程度降低对病灶周围组织的损伤，且术后于宫腔内注入5ml透明质酸钠，放置Foley尿管后即安置IUD，术后第2d给予戊酸雌二醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20020299）9mg/d，且于后半周期给予10ml黄体酮。
3.3 几丁糖 医用几丁糖是一种氨基葡萄糖多聚体，有生物学屏蔽效果，能预防血肿形成，且有良好生物相容性，能显著抑制正常成纤维细胞生长增殖，减少胶原生成，且几丁糖能接触子宫两侧宫角及前后壁，从而实现预防宫腔粘连的目的。另外，雌孕激素的人工周期治疗，能有效促使子宫内膜修复及增生。学者吴能秀等[5]研究中证实，于行人工流产术后在宫腔内注入医用几丁糖同时放置IUD，术后联合实施雌孕激素的人工周期治疗，能显著降低宫腔粘连的发生率，且预后月经改善率、妊娠率皆高于IUD单独应用，效果确切。
4 小结
人工流产后宫腔粘连发病率特别高，其发病因素与术中电切、电凝范围有直接关系。而宫腔粘连的临床治疗效果及预后与粘连范围、类型、内膜损伤程度和术中操作有关。因此，医师对患者实施人工流产术时应尽量避免损伤子宫内膜，且于治疗宫腔粘连的手术操作中需辨别清楚粘连界限，尽可能使用微型手术器械以保护子宫内膜，避免内膜及组织损伤。现阶段，临床多通过于宫腔内放置HA来预防宫腔粘连发生，虽能增强组织对透明质酸钠吸收效果及机体抗炎能力，但无论术后激素治疗还是宫内节育器治疗均存在一定不足，因此，应依据不同患者的个体差异及临床实际情况全面、综合性采取各种方案治疗人工流产后宫腔粘连已成必然趋势。
参考文献
[1] 陈丽刚,时灿灿,王乾兴.导致宫腔粘连的危险因素分析[J].医学临床研究,2017,34(7):1407-1408.
[2] 鲁静洁,朱慧,朱湘虹,等.宫腔粘连分离术后复发为重度宫腔粘连的因素分析[J].实用妇产科杂志,2017,33(10):751-754.
[3] 徐敏,王春桃,许丹,等.雌激素联合放置节育环预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果观察[J].中国妇幼保健,2017,32(13):3085-3087.
[4] 杨芬红,张金风,蒋楠.透明质酸钠宫腔注入联合妈富隆口服在减轻稽留流产患者术后宫腔粘连中的应用效果[J].河南医学研究,2016,25(5):863-864.
[5] 吴能秀,谢熙,刘超斌,等.宫腔镜宫腔粘连分离及宫腔放置节育器94例术后两种剂量雌激素预防再粘连疗效观察[J].福建医药杂志,2017,39(5):81-83.
论文作者:覃容贞
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月下第6期
论文发表时间:2018/6/29
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