【关键词】 经口留置胃管；放射性脑病合并鼻出血；应用
鼻咽癌是广东省常见的恶性肿瘤，目前以放疗为主死亡综合治疗方法仍然是鼻咽癌的首选治疗方法。而放射治疗在杀死癌细胞的同时也引起正常鼻粘膜的损伤，使正常的分泌功能及清洁功能丧失或降低而继发感染，并可使鼻咽部组织坏死脱落而出血。放射性脑病是头颈部肿瘤经放射治疗后以神经系统损害为临床表现的疾病，尤其是鼻咽癌放疗后的严重并发症。放射性脑病最常见的症状就是球麻痹导致的进行性吞咽困难[1]，因此，此类患者不能经鼻插胃管，需由口插胃管，而临床上此类患者留置胃管一次性成功率较低。现将我们对本科室2015年8月-2017 年3月的5例鼻咽癌放疗术后合并放射性脑病伴鼻出血患者插胃管的护理体会报道如下。
1 临床资料
2015年8月-2017年3月期间我科收治的鼻咽癌放疗术后合并放射性脑病伴鼻出血患者5例，其中男4例，女1例 、年龄42-56岁，患者意识清醒，吞水试验在IV级及以上，均合并不同程度的鼻粘膜损伤，且暂无法行经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）。
2 材料与方法
2.1 材料
采用德国费森尤斯公司生产的鼻胃管(材质为聚氨酯，规格CH/FR15，管外径4.5mm，内经3.5mm，长度100cm，管内配有一中空金属导丝) ，一次性牙垫，听诊器，一次性注食射器，医用胶布，医用绷带，pH试纸，清洁手套，石蜡油，温开水一杯、纱块。
2.2 方法
2.2.1 安置体位 采取患者抬高床头30-45°，将枕置于病人头下，使头部保持下颌靠近胸骨柄，以加大咽部通道弧度，便于管端沿咽后壁滑行。
2.2.2 置管方法 测量置管长度，长度为患者发际到剑突的距离，约45-55cm。石蜡油润滑胃管前端。患者口腔居中位置放置牙垫。双手戴手套，右手握住胃管前端，左手将胃管的后半部分盘旋在手中。胃管前端通过牙垫进入口腔，嘱患者发出a的声音并屏气数秒，以抛物线手法按解剖弧度让胃管前端紧贴口咽后壁向后下推进，在送胃管的同时，右手腕部稍作内旋动作，使管端沿咽部生理弯曲下滑，顺利通过食管进入胃内。确认放置患者胃内后，左手固定胃管，右手轻轻抽动不锈钢导丝尾端，边抽出导丝边缠绕在右手，直至不锈钢导丝全部抽出。
2.2.3 确认胃管在胃内的方法 采用三步确认法，第一回抽胃液并察看胃液pH值，
第二将胃管开口置于温水中看有无气泡，第三听气过水声。若结合上述三种方法都无法确定胃管的位置时，必需进行床旁X线检查来确定。
2.2.4 固定 经口留置胃管与经鼻留置胃管相比较，更容易脱出，尤其在病人有咳嗽反射及吞咽反射情况时，易将胃管推出[2]。此组患者均采用同一固定方法，剪一长约12cm的医用先将胶布一端缠绕住牙垫开口处胃管上，并绕胃管数圈并捏紧，将后余胶布缠绕在牙垫上，用医用绷带70-90cm在绷带1/3处以双套结固定牙垫，将长端绷带绕过头部后方至对侧耳后，与另一端绷带打结，松紧度以容一指为宜。在耳廓与绷带之间放置纱块。
3 结果
5例患者中5例都一次性置管成功，一次性置管成功率达100%，插管成功率达100%。5例无一人胃管滑脱，固定成功率为100%。
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4 讨论
4.1 经口留置胃管行肠内营养是鼻咽癌放疗术后合并放射性脑病伴鼻出血患者的主要的营养方法，但一方面由于这类患者吞咽功能障碍，插胃管时不能配合吞咽动作，在临床上常按昏迷患者留置胃管的方法插管，即插入15cm 左右让患者下颌靠近胸骨柄，以增加咽喉部弧度。但对球麻痹舌后坠患者，不但没有提高留置胃管的成功率，反而加重了舌后坠，甚至使口咽部完全堵塞造成反复多次插管[3]。另一方面胃管头端要在舌面与软腭之间通过，患者本能的自我保护机制，使胃管的插入不顺利，而且经口插胃管时，胃管是通过口腔前庭进入咽喉部，对咽喉部的刺激更直接，咽喉部黏膜神经丰富，对异物刺激易产生恶心、呕吐等反应[4]，并且经口插胃管时可出现舌体上抬，易致插管失败。患者口腔居中位置放置牙垫，可确保胃管至咽部的方向正确，且可防止舌体上抬。而在置管时嘱患者发完“a”声后突然屏气，致使呼吸暂停，此时咽缩肌、茎突咽肌和咽腭肌收缩，使咽腔缩短，咽壁松弛，环咽肌松弛，喉结上升，将食管前壁上提，食管上口开放[5]，保障了胃管向食管的推进。
4.2 选择带导丝胃管能保持胃管适宜硬度，减少胃管盘踞在口腔内的概率，提高一次性置管率[6]，费森尤斯的胃管质地刚柔，导丝在胃管内起支撑胃管作用，可增加胃管硬度，且不易改变方向，胃管经过咽部近90度弯曲位置时，由于导丝向外的弹力作用，使胃管前端紧贴着咽喉壁插入，更容易进入食道，沿着正确的方向推进，从而提高了插管的成功率，减少胃管插入及留置时间对口、鼻、咽、食管的损伤，同时，使用带导丝鼻胃管可缩短操作时间，还能大幅减少患者的痛苦，并提高护理工作的效率。
4.3 鼻出血时血液可经鼻咽后壁流入胃内使胃液呈血性或咖啡色，此类病人在插胃管时，胃管进入鼻腔盘曲也可能回抽出积血，因此证实胃管的方法，若结合用pH试纸测试会更加稳妥[7]。胃液的pH 值偏酸，胃液与血液混合后pH 值会发生改变，本组病例所测的回抽液的pH 值小于6，血液的pH值应在7 左右。若能回抽到液体，需同时检测液体的pH 值，能进一步确认胃管的位置。
4.4 留置胃肠管的注意事项
4.4.1 置管前对患者应做好解释工作，详细讲解要患者配合的方法与步骤，使患者在插鼻胃肠管过程中能配合好工作。嘱患者勿紧张，均匀缓慢的呼吸，对于精神紧张对刺激敏感的患者，动作需轻、稳、敏捷。
4.4.2 全面评估患者鼻出血程度，心理状况，合作能力，口腔及咽部情况，有无上消化道狭窄或食道静脉曲张。
4.4.3 在插胃管过程中严密观察病情，有无呛咳，面色紫绀，呼吸困难等，如置管过程中遇有阻力，应察看胃管在咽部的走行方向，口腔有无盘曲或误入鼻腔，置管到位后应妥善固定。
随着鼻咽癌的发生率不断增加，放射性治疗的适应症日趋扩大，放射性脑病的发生率也随之增高。鼻粘膜的损伤及进行性的吞咽困难严重影响患者的生活质量，让患者的最基本的需要得不到满足。而经口插胃管可延长患者的生存期及提高其生活质量，减少并发症的发生。选择带导丝胃管能避免反复插管导致的黏膜的损伤，减少患者的不适。并且经牙垫由口留置胃管的方法方便胶布与绷带潮湿时及时更换，使胃管更好的固定，也避免了患者在留置胃管期间牙齿咬破或磨破胃管，临床操作、应用方便有效。
参考文献
[1] 刘敏，梁世雄，廖锦元，等.鼻咽癌放疗后放射性脑干损伤的MRI 表现［J］.中国癌症防治杂志，2011，3（3）：232-235
[2] 李秀华，肖梅，石红英. 经鼻气管插管并经口留置胃管5例护理体会［J］.齐鲁护理杂志2008，14( 1) : 32
[3] 徐亚金，舌后坠病人插胃管方法探讨.中华护理杂志，1999，34(5):308
[4] 黄龙淳，林静. 利多卡因气雾剂在留置胃管中的临床应用研究[J ].南方护理学报，2003，10(3)：6-7
[5] 阎承先，J、儿耳鼻咽喉科学[M].2版.天津：天津科学技术出版社，2000：545
[6] 熊祥林，导丝插胃管法在ICU 气管插管患者中的应用［J］.重庆医学，2009，9( 38) : 2321 － 2323
[7] 彭雪娟，留置胃管的护理研究进展［J］.中华护理杂志， 2001，7( 36) : 532 － 534
论文作者:陈燕 郭玥 卢玉为
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30