【摘要】目 的 ： 回顾性分析老年髋部骨折术后谵妄的发生情况、临床特点及治疗原则，老年患者术后谵妄严重影响功能的康复，如何尽量减少其发生。方法 ：回顾分析2015年10月-2018年8月在昆明市第一人民医院甘美医院进行手术治疗的176例高龄髋部骨折患者的临床资料，对患者术后急性意识障碍的发生情况、临床特点、危险因素进行分析并探讨防治对策。结果：术后发生谵妄40例，发生率为22.73%。多因素Logistic逐步回归分析高龄、术前合并肺心病、术前合并肺部感染、全身麻醉、术后低氧血症为谵妄的危险因素(P<0.05)。结论：对老年髋部骨折围术期谵妄的早期干预可结合量表评估早期诊断和量化治疗，早期控制谵妄危险因素，酌情预防性用药，高龄患者更应早期筛查和干预。早期干预可降低围术期谵妄的发生率、严重程度和持续时间，缩短平均住院时间。
【关键词】髋部骨折；谵妄；护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0170-02
谵妄是老年髋部骨折患者围术期常见的严重并发症，发病率高，死亡率高［1］，国外有研究报道［2］接受髋部骨折手术的老年患者围术期谵妄发生率达15%～61%，国内有报道［3］为 22. 3% ，谵妄可由多种原因引起，常以意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱和意识模糊为特征。谵妄延长了髋部骨折老年人术后的住院时间，增加了经济负担，影响治疗效果，增加并发症的发生率，严重者甚至危及患者生命，髋部骨折患者围术期谵妄所导致的不良后果已严重影响患者髋部骨折的预后以及躯体和精神状态的恢复。目前国内外对围术期谵妄的研究多为危险因素的分析，但对于围术期谵妄的早期干预研究报道很少，国外有研究表明30%～40%的谵妄是可以预防的，而且对谵妄预防是降低其发生和减少其不良后果的最有效措施［4］。现将老年髋部骨折患者术后谵妄的相关文献进行回顾性综述。
1术后谵妄病因分析
1． 1 生理、心理方面
1． 1．1 年龄 年龄是老年髋部骨折患者术后发生谵妄的一个重要的原因。有研究显示，年龄≥75岁的患者术后谵妄的发病率比60～75岁的患者高 3倍，这可能与老年患者脑组织退行性改变，导致中枢神经递质含量变化，从而诱发谵妄有关［5－6］。高龄是术后并发谵妄不可避免的一个危险因素，因此，我们对老年患者术后要加强观察，及早发现谵妄的早期症状。
1． 1． 2 术前合并疾病老年髋部骨折患者术前多合并有高血压、糖尿病、低氧血症等疾病［7］。老年髋部骨折患者合并症的种类越多，术后谵妄的风险就越高，原因可能是合并的疾病导致老年患者中枢神经系统功能减退，致使难以耐受麻醉和手术过程，引起脑缺氧、脑水肿等脑机能障碍，从而导致术后谵妄的出现［7-8］。
1． 1． 3 应激反应 有研究证实：髋部手术出血越多，手术时间越长，创伤越大，就越可能因为失血、失液及感染而导致老年患者内环境失衡，增加术后谵妄发生的可能性［7］。同时，髋部骨折患者长期卧床易造成肺部感染，引起发热，发热会增加大脑耗氧量，使葡萄糖无氧酵解增强，致使大脑代谢障碍，导致老年髋部骨折患者术后谵妄发生的风险增加［9］。
1． 1． 4 心理因素 疾病的突发性、环境改变的陌生感、各种医疗监护仪器的光亮和不间断的噪音、身体携带的各种管道导致的不舒适感、自理能力和生活能力受限的无助感、无人探视的孤独感、创伤和手术带来的经济上和精神上的负担等，都会增加老年患者的心理压力，造成患者精神紧张和睡眠不足。而有研究证实：睡眠障碍和严重的精神压力可以导致术后谵妄的发生［7］。
２ 预防及治疗
早期验证、评价和治疗才能降低术后谵妄的发病率和提高术后谵妄的治疗成功率［10］。为了降低谵妄对患者的危害，诸多学者进行了大量的研究与实践，认为对谵妄危险因素的控制是关键所在［11］。术前积极治疗患者酸碱失衡和电解质紊乱、低氧血症、心力衰竭，治疗肺部疾病，对患者采用皮牵引临时固定骨折，减轻患者疼痛，加强心理支持，认真做好老年患者的术前教育培训和宣教，如向患者介绍治疗过程及术后可能发生的并发症、成功病例以及注意事项，使患者保持最佳心理状态，保证充足睡眠；术中充分麻醉，维持充足氧供，氧流量维持 3～4 L/min，保持血氧饱和度在95%以上，收缩压＞90 mmHg，血红蛋白含量＞100 g /L，避免低体温、低血压、低氧血症，术后加强监护，严格监测生命体征，积极有效地镇痛，保证充足睡眠，监测血生化、凝血、动脉血气等，积极纠正水电解质及酸碱紊乱等，预防术后感染、血栓等并发症的发生，同时保持病房环境的安静和舒适，鼓励家属陪伴，鼓励早期活动及进行康复训练。
对于已经出现谵妄症状的患者，进行适当药物治疗是必要的，目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。但所用药物的剂量应小于功能性精神障碍患者所用剂量，避免使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物，并应尽量避免复杂用药。
３ 护理对策
3． 1 术前预防措施
3． 1． 1 纠正诱发术后谵妄的相关因素 术后谵妄的发生与老年人术前高血压、糖尿病等疾病显著相关［12］。因此，要认真细致地做好术前准备，术前完善各种检查，全方位评估患者身体状况和手术适应能力。根据评估的结果，护士应积极配合医生治疗患者的基础疾病。积极纠正患者发生谵妄的危险因素。治疗术前代谢异常、缺氧、脱水、心力衰竭，维持水电解质平衡，控制血浆蛋白水平及肌酐、尿素氮在正常水平，防止低氧血症，加强营养以及个体化护理。
3． 1． 2 心理支持 加强术前宣教，根据患者的病情特点、手术方案向患者及家属介绍相关疾病知识、术前注意事项、手术方式、预后以及术后体位摆放等方面的知识，从而提高患者对手术的身体和心理承受力。护士应对此加强重视，多与患者交谈缓解焦虑情绪；针对性的解决患者的心理问题；邀请处于康复期的同病种患者亲身示范、讲解； 鼓励家属和朋友探视安慰、减少孤独感；缓解患者的心理压力，使其以良好的心理状态接受手术，尽量消除因心理因素导致的术后谵妄发生［13］。
3． 2 术后观察和护理
3． 2． 1 一般护理 监测患者生命体征，指导有效咳嗽，同时保持呼吸道通畅，调整吸氧浓度，氧饱和度保持在９５％以上；观察术口渗血情况；严密观察患者精神状态，注意患者有无认识变化和意识障碍，做好基础护理及管道护理。保持病房环境安静整洁、舒适，尽量减少人员走动，减少噪声，护士及家属均要做到“四轻”即说话、走路、操作、开关门窗轻；尽可能地减少不必要的刺激。避免在病房大声交谈，避免硬物撞击；护理操作合理安排，尽可能集中进行，以减少对患者的刺激；提供良好的睡眠环境，病室空气流通，温度适宜，光线柔和。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理上应采取预见性措施，创造一个安全的环境，以防患者跌倒或受伤害。护士协助家属采取相应的措施帮助患者调整不适。
3． 2． 2 疼痛护理 护士仔细评估患者的疼痛程度，根据评估结果对患者实施适宜的疼痛管理措施。若患者应用连续性的镇痛泵，护士必须经常对老年患者管理泵的能力进行评估［14］， 并对镇痛的效果和患者的反应进行检测，防止患者因疼痛或镇痛剂的不合理应用导致谵妄。
3． 2． 3 体位护理 老年髋部骨折患者术后患肢需呈外展中立位，以防止假体脱位或骨折。由于谵妄患者感知障碍，过度兴奋，易致患侧髋关节过屈及患肢过度内收、内旋、外旋等发生髋关节脱位［15］，护士要给予安慰，并在不违反原则的情况下帮助患者采取相对舒适的体位；避免患者由于舒适感下降引起谵妄。同时，向患者再次说明正确体位摆放的重要性，使患者有自我保护的意识，增加其术后自我管理的依从性。术后患肢屈髋小于９０°，一般于７０°内活动，如不坐矮凳、沙发及不做下蹲动作等；避免患肢盘腿、翘腿，健侧卧位时两腿间放置梯型枕；必要时予患肢皮牵引，穿“丁”字鞋，置患肢于外展３０°中立位。
3． 2． 4 睡眠护理 术后病房环境，因诸如持续的光、声的刺激等因素及神经内分泌如褪黑素等的改变，破坏了睡眠-醒周期，导致患者的睡眠呈片段性，不连续，剥夺睡眠和谵妄相关，且剥夺睡眠对人体的效应在老年人群中表现明显。 进一步的研究表明，剥夺睡眠和谵妄对人类脑功能区的影响是一致的［16］。说明了睡眠障碍是谵妄的促发因素。因此术后患者应加强睡眠质量及睡眠清醒周期的监测和管理，对防治术后谵妄有重要的意义。为患者创造良好的睡眠环境，最大限度地降低各种监护仪报警声，避免睡前过度兴奋，确保患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。一旦患者出现谵妄症状，行为异常者，如身体不停的扭动、双手无目的乱抓被单患者，护士应加强病房巡视，必要时专人守护，协助患者保持髋部的正确体位，妥善固定各种管道，防止管道滑脱，必要时给予保护性约束，防止自伤、坠床、髋关节脱位等意外的发生［7］。
4小 结
谵妄是老年髋部骨折常见并发症，发病率高，常以意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱和意识模糊为特征。因此，对高龄患者采取积极有效的早期护理干预措施尤为重要，应加强全面细致的护理工作，如（密切观察病情变化，及时、合理评估患者，积极配合医师治疗原发病，做好术前、术后宣教，给于心里疏导，及时处理疼痛，保持舒适度的功能体位，保持病房环境安全、安静，确保患者充足睡眠）。一旦发现谵妄的发生，立即汇报医师及时有效处理，减少患者的痛苦和经济负担，促进患者躯体和精神状态的恢复。
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论文作者:仲霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/11
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