重庆市忠县中医医院 404300
【摘 要】肠内营养在急性胰腺炎中的应用受到越来越广泛的关注，肠内营养能改善胰腺炎病人的营养状况，保护肠道粘膜的屏障功能，防止或减少细菌及内毒素转移，减少胰腺炎并发症的发生率和死亡率，缩短住院时间，减轻费用。但目前仍有很多争议，本文就胰腺炎肠内营养的应用指征、时机选择、方式和途径、量和成分的选择及并发症等方面进展做一综述。
【关键词】急性胰腺炎；肠内营养
Abstract：Enteral nutrition gets more and more attention in patients suffering from acute pancreatitis.It can improve nutrition status，protect intestinal mucosa barrier，prevent bacterial and endotoxin translocation，decrease the incidence of complications and mortality，reduce hospitalization fee and mean length of hospital stay.This article reviews the indication，time，method，nutrition components and complications of enteral nutrition in patients with acute pancreatitis.
Key worlds：acute pancreatitis，enteral nutrition
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指消化酶被激活后对胰腺自身消化所引起的炎症，是一个较为常见的极为严重的急腹症，轻型多见，占85%～90%，预后良好，重型少见，占10%～15%，并发症多，病死率高达20%～30%。若不能及时提供合理的营养治疗，可进一步致使并发症增多，死亡率增高。肠外营养（parenteral nutrition，PN）虽能提供足够能量，但长期使用的副作用也日渐明显，包括胆汁淤积、代谢紊乱、中心静脉置管的并发症等，尤其是禁食会诱发加重肠道屏障的破坏，引起菌群内毒素移位，促进炎性介质和细胞因子的释放，诱发或加重全身炎症反应综合征，甚至出现多脏器功能障碍从而加重病情。EN不仅能起到PN的能量支持作用，更因其维护肠道屏障的功能，能显著降低感染发生率，减少脏器衰竭的发生率，缩短住院时间，降低治疗费用，已成为重要的治疗手段[1]。现就胰腺炎肠内营养的应用指征、时机选择、方式和途径、成分的选择及并发症等近年研究进展综述如下。
1.应用指征
肠外与肠内营养学会的相关准则认为急性胰腺炎患者具有营养不良高危性，轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养支持治疗，在起病初2～5天应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5～7天起尝试给予不含脂肪的碳水化合物膳食，并给予一定量蛋白质，但若患者连续达5～7d经口摄入营养素不足，则必须提供营养支持；急性重症胰腺炎患者应给予营养支持，推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。只有在患者无法耐受肠内营养或肠内营养摄入不足时，才考虑给予肠外营养支持[2]。
2.时机选择
对于急性胰腺炎患者，早期肠内营养支持治疗倍受争议，因为许多学者认为，在胰腺炎早期，由于应激反应的发生，肠壁血供减少，肠粘膜灌注降低，导致粘膜缺血、绒毛顶端细胞坏死脱落，粘膜通透性增强，免疫屏障功能下降。在此阶段进行肠内营养，不但不能消化吸收，反而会加重肠道损害，增加细菌和内毒素的移位；其次，过早肠内营养会刺激胰腺外分泌，加重病情。但根据目前的研究结果，提倡早期给予肠内营养治疗（通常指入院后48小时内给予肠内营养），早期肠内营养支持可抑制过度的炎症反应且并不引起免疫抑制，CD4+ T淋巴细胞比例，CD4+/CD8+，CRP水平在早期肠内营养足均低于晚期肠内营养组，多器官功能障碍发生率，全身炎症反应综合征发生率，胰周感染发生率以及ICU治疗时间均明显短于晚期肠内营养支持的患者[3][4]。因此，对多数急性胰腺炎患者而言，早期营养支持实属必需，有助于提高患者的防御能力、减少与营养不良相关的并发症和促进康复。
3.方式
目前广泛接受的肠内营养方式为鼻空肠管，空肠管置于屈氏韧带远端。大量的随机对照试验证实，鼻空肠管并不增高相关的并发症发生率，因此认为鼻空肠管对于重症胰腺炎患者是比较安全的。双腔管不仅可以起到空肠营养的作用，还可以实现胃肠减压，增加患者的耐受性，因此被广泛推荐[5]。
然而Jiang等通过对131名SAP患者的回顾对比分析发现早期经鼻胃管EN和其它传统的EN方式一样安全，患者的感染发生率、住院时间、手术风险以、EN并发症的发生率及预后没有明显区别[6]，[7]。因此，在部分患者，鼻胃管同样可以使用。
4.成分的选择
在重症胰腺炎肠内营养时，使用的EN制剂中常含有谷氨酰胺、精氨酸、w-3脂肪酸等特殊免疫营养物质。谷氨酰胺是小肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维细胞重要的代谢燃料。通过对动物模型的研究发现，谷氨酰胺配合肠内营养，可更好的调节重症胰腺炎小鼠体内炎症因子与抗炎因子平衡，且谷氨酰胺组胰腺的病理改变明显轻于非谷氨酰胺治疗组[8]。Hajdú N等通过对最近一系列研究报道分析发现EN时应用谷氨酰胺相对PN应用谷氨酰胺能更好地控制急性胰腺炎患者的感染并发症、器官衰竭发生率及外科干预率[9]。精氨酸是蛋白质和多胺合成的重要基质，促进胶原生成和伤口愈合，改善氮平衡，并通过其代谢产物NO调节多种免疫细胞。W-3脂肪酸通过降低花生四烯酸衍生物的合成，减少免疫抑制和缩血管作用，减少血小板聚集及过度炎症反应，改善肝脏、肺脏、肠血供和氧代谢[10]，Xu QH等的研究发现，W-3脂肪酸治疗的病人在治疗14天后，血浆中CD（4）（+），CD（4）（+）/CD（8）（+）and C（3）增加明显，CRP，腹内压及APACHE II评分均改善更为明显[11]。
但Petrov等应用Meta分析对最近所有数据库上能够搜索到的谷氨酰胺、精氨酸、w-3脂肪酸等特殊免疫营养物质对急性胰腺炎患者的感染并发症的发生率、死亡率以及住院时间的长短于普通EN制剂的作用效果相比较尚没有明显的区别，因此他们认为尚需进一步探索新的更适合胰腺炎患者的EN成分及配方[12]。
尚有一些其它辅助配方的报道。Wang等报道在肠内营养剂中加入布洛芬等药物能明显减轻重症胰腺炎小鼠的并发症、病死率以及继发的肝损害[13]。说明AP患者EN的成分的探索尚有很长一条路要走，需要临床及科研工作者们不断的探索。
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5.并发症
5.1 胃肠道并发症 ①腹泻：其原因包括营养液配方渗透压过高，乳糖、脂肪、纤维素的含量过高，营养液的温度过低，严重的营养不良和低蛋白血症导致小肠绒毛的数量和高度减少，小肠的吸收力下降，细菌污染营养液以及由于抗生素的过度应用导致肠道菌群失调等，通过调整营养液配方、营养液的温度多能纠正；而由于营养不良和低蛋白血症所引起小肠吸收不良而致腹泻，不是EN的禁忌证，因肠内营养液可刺激酶的产生，对肠道结构和功能完整性的维持有重要意义；②腹胀、恶心、呕吐：原因有输注营养液的浓度过高、速度过快和温度过低，置管的位置过高，肠道动力障碍等。对这类患者，减低输液的浓度和速度，采用半卧位输注液体，给胃肠动力药等可减轻症状。
5.2 代谢并发症 ①高血糖和糖尿：相比较而言，EN比PN发生高血糖和糖尿的比例更少一些[14]。②高脂血症、低钙血症：调整营养液配方可减轻高脂血症的发生；③病情反跳和复发：SAP患者早期EN支持治疗者很少有病情反跳和复发者，SAP早期EN失败者，其原因主要与插管位置有关，一般准确的肠位EN不会构成对胰腺的刺激。
5.3 机械性并发症：多由局部机械损伤及护理不当造成，例如放置营养管时内镜和导管对组织黏膜的物理损伤，口咽部的感染，营养管的堵塞等。SAP患者多不能良好配合，故在放置营养管时应动作轻柔，平时加强局部清洁护理，定期冲洗导管。
虽然早期肠内营养对治疗AP观点被广泛接受，并且取得了明显的效果，但是还存在许多需要解决的问题。如EN开始时间，最佳给药途径，免疫营养的最佳配方，如何建立判断早期肠内营养的给予时间的客观指标，各种肠内营养要素治疗给予时机和最佳方案等。随着营养学、肠道功能学、免疫调节功能以及AP深入研究和发展，对AP给予早期肠内营养治疗机制将会有更深入的了解，其有效性也将进一步被证实。
参考文献：
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论文作者:龚健,龚健
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/15
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