（1重庆医科大学附属第一医院心内科在读硕士 重庆 400016）
（2重庆医科大学附属第一医院心内科 重庆 400016）
【关键词】 血流储备分数；冠状动脉粥样硬化性心脏病；血运重建
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0013-02
前 言
冠状动脉粥样硬化性心脏病在心血管疾病中因其高发病率、高病死率而备受关注。在冠心病的诊断方法中，经导管冠状动脉造影（coronary angiography,CAG）在应用最广。心血管内科医生根据冠脉造影对患者冠脉病变的狭窄程度进行评估，以指导是否进一步的血运重建。但CAG的依据仅仅是建立在对冠状动脉形态学上的狭窄程度进行判断，其血管内部的狭窄面积、斑块情况不得而知，而血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)虽然可以通过数据反映冠脉狭窄面积、斑块负荷状态及其体积，为指导血运重建提供详尽客观的信息，但与CAG一样作为基于形态学的检测方法，仍然不能阐明血管狭窄程度与心肌缺血的关系，更不能对血运重建后心肌缺血是否得到有效的改善进行预测或评估。近年随着大量的基础及临床研究结果的问世，血流储备分数（fractional flow reserve,FFR）作为血管内压力评价指标，对诊断功能性冠脉狭窄病变的价值已得到大量循证医学证据的支持，尤其是针对冠脉临界病变及不同病变数量、部位的冠脉狭窄病变等血运重建方案的指导和及时PCI 疗效的评估 [1]，以下将就稳定型冠心病及急性冠脉综合征等方面对FFR在指导介入治疗决策的意义进行阐述。
1. FFR的定义及临床意义
FFR作为心外膜血管狭窄程度的特异性评价指数，是心肌在最大充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的血管内平均压力与其病变近端血管内平均压力间的比值，不受心率、血压及末梢微循环等因素的影响，通常情况下该比值为“1” [2]。FFR的临床意义在于可通过其减少程度对冠脉狭窄病变致其供血区域血流量减少及心肌缺血程度进行定量分析。而等[3]通过研究定义FFR＜0.75时为冠脉狭窄病变所致心肌缺血，其特异性可达100%，且具有血运重建的指征；而FFR＞0.80则作为狭窄病变导致心肌缺血的排除标准，可根据患者具体情况采取优化药物治疗或在其基础上延期冠脉介入治疗。以上二者的灵敏度及总体准确度均在90%左右甚至以上，充分显示了FFR在诊断狭窄病变导致心肌缺血的临床价值，而在FFR介于0.75与0.80时则需要结合患者的具体情况进行综合评估。
2. 血管狭窄与心肌缺血在冠心病治疗中的决策地位
2.1 心肌缺血的指导地位优先于病变狭窄的评估
冠心病治疗的关键并不在于暂时地开通病变狭窄的血管，更重要的是确定狭窄病变是否为诱发心肌缺血的靶血管[4]，已有研究证实在心肌梗死发生率及死亡率方面，存在诱发心肌缺血的狭窄病变的患者较不存在者更高，因此冠心病的治疗策略首先明确是否存在导致心肌缺血的血管狭窄病变。在部分患者中，CAG或IVUS肯定冠脉狭窄病变严重时，FFR可能并无明显下降；当影像学检查提示狭窄程度不严重时，FFR可能反而提示较为严重的心肌缺血，表明病变狭窄程度与心肌缺血之间并不是直接对应的关系[5],此种功能学与形态学不一致在FAME研究中得到证实，同时该研究还发现即使是在由冠脉造影明确的严重狭窄病变（狭窄程度91-99%）的患者中，仍有4%的患者FFR＞0.80，而在冠脉造影提示的多支病变中，仅不足一半的患者为功能性多支血管病变，其中有35%的患者在行FFR检测后治疗策略发生了改变，即在血运重建与单纯药物优化治疗中最终选择了后者。若上述无功能意义的病变患者在血运重建前不进行FFR的检测对患者心肌缺血程度进行评估，那么仅根据冠脉造影提示的狭窄程度则已达到进行血运重建的解剖学标准，但对此类无功能性改变的患者而言，采取介入治疗、盲目地开通血管反而会增加患者手术时间及费用、造影剂用量、支架数目、主要心血管事件发生率及心绞痛的发生率。因此，心肌缺血的严重程度在决定是否行进一步血运重建的决策地位可能高于仅仅对病变狭窄的评估。2010年欧洲心肌再血管化指南也强烈推荐测定FFR以减少在无其它客观的心肌缺血证据时，仅凭冠脉造影等形态学狭窄的检查手段所忽略的可能具备血运重建指征的患者不良事件的发生 [6]。
2.2 心肌缺血的无创检查方法在指导血运重建的应用分析
目前对心肌缺血的客观证据主要是通过心肌核素显像、负荷超声心动图以及运动平板试验等无创性检查手段获取。对于上述无创检查手段所提示的心肌缺血，血运重建可能为其带来益处。在对曾进行运动平板试验的冠脉搭桥患者的一项研究中发现，与长期优化药物治疗相比，患者通过血运重建在心源性死亡方面的获益与心肌缺血严重程度具有更明显的相关性，若对心肌缺血不严重者进行血运重建反而会给患者带来不必要的损害[7]。因此，目前针对稳定型冠心病患者是否行进一步的血运重建需要对患者心肌缺血的程度进行更为客观的评估。而心肌核素显像及运动平板试验等无创性功能学评价方法并不能准确提示心肌具体缺血部位及导致缺血病变的狭窄部位。因此，不但要行冠脉造影对患者冠脉狭窄部位定位分析，还需要测定FFR值，以便对患者心肌缺血进行更为准确地评估，从而更好地指导介入医生对患者血运重建治疗的选择。
3. FFR指导稳定型冠心病的治疗策略
目前血运重建对于病情相对稳定的冠心病患者并不作为其绝对适应症。该类患者具有危险水平较低、血流动力学稳定等特点，冠心病二级预防策略，尤其是长期药物优化治疗对于此类冠心病患者的治疗价值可能不亚于在此基础上的血运重建，并且需要指出的是，过于积极地进行血运重建可能只能使患者在心绞痛的缓解方面有所获益，并不能使患者在非致死性心肌梗死、非计划血运重建及死亡等方面有所预防[8]。FAME Ⅱ研究显示，在稳定型冠心病患者中，对FFR≤0.80的病变采取药物优化治疗基础上行PCI治疗，急诊血运重建及其它主要心血管不良事件较单纯药物优化治疗组明显降低，主要归因于PCI+药物优化治疗组的急诊血运重建率的显著降低，提示稳定型冠心病患者FFR≤0.80时选择药物基础上的PCI治疗较单纯优化药物治疗效果更佳。而FFR＞0.80的采取单纯优化药物治疗的患者的主要终点事件发生率与FFR≤0.80的PCI治疗组并无统计学意义，提示通过FFR评估心肌缺血可避免更多的无明显获益，甚至有害的PCI治疗。
4. FFR在急性冠脉综合征患者的介入治疗中的指导意义
4.1 FFR在不稳定性心绞痛中的应用
FFR通过大量的临床研究已初步确立了其在稳定型心绞痛患者中血运重建治疗的指导地位，尤其是在冠脉临界病变（狭窄程度在50%-70% 的病变）的患者中的指导意义尤为突出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有研究[9]显示，在临界病变的不稳定型心绞痛患者中，FFR>0．80组和FFR≤0．80组的病变狭窄程度差异无统计学意义，进一步证实不能通过判断冠脉狭窄程度评估心肌是否存在缺血，此时只能借助可靠的功能学检测指标指导进一步的治疗。而不稳定性心绞痛患者病变血管的最大血流量通常低于稳定型冠心病患者，因此以0.75作为介入治疗的决策截点值可能并不恰当，需要重新选定FFR的截点。但另有研究显示在FFR>0.75时，对临界病变的不稳定型心绞痛患者和稳定型心绞痛患者分别行延迟性PCI治疗，两者1年心血管事件发生率差异并无统计学意义，推测 FFR>0.75在指导制定临界病变的不稳定型心绞痛患者的治疗策略似乎可行。但不稳定型心绞痛患者的冠脉狭窄病变往往处于不稳定的状态，斑块的形态受到血管舒缩功能及经过斑块的血流量、流速等影响，FFR存在明显的可变性，此时并不是反映心肌缺血的程度的良好指标。因此，通过FFR的检测指导进一步血运重建治疗的可行性目前尚不肯定，但仍有进一步探索的空间。
4.2 FFR在急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）中的应用
迄今为止针对FFR指导NSTEMI患者介入治疗的研究报道甚少，可能由于NSTEMI患者同样具有斑块不稳定性，此外还与NSTEMI患者的血管收缩及舒张异常、血栓脱落风险、病变远端血管栓塞或者心肌顿抑等有关。以上病理改变使冠脉微循环发生一过性改变，导致在药物诱导下冠脉不能达到最大的充血状态14，致使人们质疑FFR对这些患者进行狭窄病变的功能性评价的准确性，因此依据FFR制定NSTEMI患者的治疗决策仍然存在很大争议[10]。对于NSTEMI患者介入检查及治疗的时机的选择更为复杂，临床考虑更多的是血流动力学状态及风险评估，而FFR在治疗策略中的地位因此下降，加上目前此方面的研究匮乏，因此FFR在指导制定NSTEMI介入治疗策略的临床意义尚不能阐明。
4.3 FFR在急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）中的应用
STEMI同样具有不稳定斑块，而易损斑块的形成可迅速地启动一系列的病理生理变化，导致冠脉内血栓形成、冠状动脉的舒缩状态、微血管功能以及心肌的功能状态都处于动态变化之中，FFR的变异性随之增大。此外FFR测定距心肌梗死发生的时间差异也会影响FFR对STEMI心肌缺血的评估。有研究指出在STEMI急性期，因FFR受微血管病变、侧枝血流的影响，微血管功能受损可能导致FFR值升高，可能归因于对狭窄病变两端的实际压力变化缺乏完整的认识，而FFR值为压力测定比值，因此大大降低了其在STEMI患者中应用的可行性。但仍有研究者以FFR<0．94作为指导STEMI急性期选择进行PCI治疗的截点，通过长期的随访研究发现，FFR组与未行FFR测定的直接PCI组相比再闭塞率、再梗死率及长期生存率差异无统计学意义，且FFR组治疗费用更低。因此有人提出将此截点值作为制定STEMI急性期治疗决策的依据是可行的。但目前的单独以STEMI为研究对象的研究极少，多数是将急性冠脉综合征患者作为一个整体进行观察、随访，这些研究中并没有对各亚组进行单独分析，考虑易损斑块在STEMI发生、发展中的意义，FFR并不能对其进行评价，因此FFR对于是否可以指导延迟STEMI的PCT治疗还存在很大的争议。
5.结语
FFR作为评估心肌缺血的功能性狭窄程度的检测指标具备对介入治疗前缺血状态和治疗后的疗效评估的优势，可操作性强、重复性好，使患者住院费用减低，避免不必要的支架植入引起的支架内血栓形成及心内膜的增生。在对冠心病患者指导进行血运重建的应用中，FFR正逐渐成为冠心病，尤其是稳定型冠心病患者介入治疗前的功能评价指标，而针对急性冠脉综合征患者的临床应用价值，还有待开展更多的大样本多中心前瞻性研究为其提供可靠的循证医学证据。
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论文作者:郭瑞雪1 （综述）,常静2△（审校）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：心肌论文; 患者论文; 狭窄论文; 冠心病论文; 血管论文; 程度论文; 造影论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;