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先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），简称先心病，是由于心脏及大血管在胚胎发育过程中的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）所致的形态、结构和功能异常。先心病是最常见的出生缺陷，也是婴儿死亡或残疾的主要原因之一[1，2]，严重影响人口素质和生存质量，给家庭及社会带来了沉重的经济负担和精神压力。
先心病的主要临床表现（分型为）有：室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）、房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）、肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）、法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）、完全性大动脉转位（complete transposition of the great arteries，c-TGA）、主动脉缩窄（coarctation of the aorta，COA）、主动脉狭窄（aortic stenosis，AS）、永存动脉干（truncus arteriosus persistens，PTA）、肺动脉瓣闭锁（pulmonary atrisia，PA），其它较罕见的先心病有三尖瓣下移畸形、单心室、单心房、右心室发育不良、肺静脉异位引流、肺动脉闭塞等。伴有先心病的临床综合征较常见的有13、18、21三体综合征、马方综合征、Noonan综合征、Turner综合征、长QT综合征、Alagille综合征、CHARGE综合征、22q11缺失综合征、Holt-Oram综合征等。
先心病的确切病因目前尚未完全阐明。先心病的发病受多种因素影响，多数研究认为先心病是在遗传和环境因素共同作用下所形成的[3]。先心病的遗传危险因素包括染色体异常、单基因病、多基因遗传等。染色体异常分为染色体数目异常和染色体结构异常。由染色体异常导致的先心病约占5%，常表现为全身各系统畸形的一部分。常见的伴有心血管系统畸形的染色体异常有：21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征、Turner综合征、5-P综合征等。单基因病也称孟德尔遗传病，可引起心血管畸形的包括Noonan综合征、马方综合征、Holt-Oram综合征等。转录因子的突变是引起先心病的主要遗传学原因。Nkx2-5基因是心脏发育过程中的最重要的转录因子之一，是心脏前体细胞最早的标志物，参与心脏前体细胞的分化、心脏环化、房室分隔、房室流出道和传导系统的形成。关于人类Nkx2-5基因突变已经在大约3%的先心病患者中发现[4，5]，这些先心病包括房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、右室双出口、三尖瓣畸形等。Montano[6]做了敲除HEXIM1基因C端的小鼠模型，小鼠在胚胎期死亡，发现这些小鼠有心脏血管异常和心室壁变薄的表现。王巾等[7]通过对100例单纯性室间隔缺损患儿进行HEXIM1基因突变的检测研究，提示HEXIM1基因转录水平异常可能是该基因参与VSD形成的一种潜在机制。先心病的环境危险因素可分为自然环境和社会环境。妊娠早期是胎儿心脏发育的关键时期，此期若接触环境危险因素则会增加胎儿患先心病的风险。目前认为与先心病有关的环境危险因素有：孕期感染、孕期接触有害的物理化学因素、孕期重大负性生活事件、不良的生活习惯及饮食习惯等。美国心脏学会2007年在先心病与非遗传危险因素新认识的报告中指出，母亲感染风疹病毒、母亲患苯丙酮尿症、孕前糖尿病、使用镇静剂、消炎痛等是目前有较多研究证据的先心病危险因素[8]。1941年McAlister首先报道在妊娠早期感染风疹病毒的新生儿中发现心脏缺损，此外发现巨细胞病毒、疱疹病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等可能与先心病发生有关。妊娠前期3个月发热其婴儿发生心脏缺损的风险将会增加1倍，包括PAS、VSD等[9]。母亲孕期接触染料、油漆等暴露组较非暴漏组先心病增加10.00%；孕早期接触农药的母亲较未接触者娩出先心病患儿的风险高8.62倍[10]；暴露于除草剂或灭鼠剂与大动脉错位有关[11]；暴露于杀虫剂使VSD风险增加[12]。Rankin[13]研究了空气中的黑烟及二氧化硫与先心病的关系，未发现它们之间的相互关联。Van[14]通过病例对照研究显示母亲的高半胱氨酸状态是先心病的高危因素。Malik等[15]通过比较3067例先心病儿童的母亲与3947例无出生缺陷儿童的的母亲吸烟情况，发现母亲吸烟会增加胎儿患先心病的风险，并呈剂量相关效应。Begić H[16]报道暴露于尼古丁、药物和职业毒物的母亲分娩婴儿有较高的先心病患病率。妻子妊娠前半年父亲饮酒发生先心病风险为未暴露者的2.48倍；Carmichael等[17]研究显示在妊娠期间，母亲饮酒每周不少于1次，后代发生共同动脉干缺陷的危险是不饮酒母亲的1.9倍。Malinow等[18]研究发现糖尿病母亲所生婴儿中，先心病的发病率高达8.7%，而且1、2型糖尿病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。孕期母亲经历重大负性生活事件可增加胎儿发生先心病风险，可能紧张和忧虑导致孕妇机体内分泌及代谢紊乱，影响胎儿的正常发育。有学者[19]比较孕妇极度喜悦与极度悲伤对胎儿的影响，结果发现，这两种情况下母亲具有类似的生理指标，这些生理指标对胎儿的成长均不利。
先心病的发病率，发达国家已有较为系统和稳定的资料，Uebing 等[20，21]报道，全球新生儿先 心病患病率约为8‰；Ciarleglio LJ[22]等报道，美国活产婴儿的先心病患病率约为8.00‰；也有研究报道，在美国每千名活产婴儿中就有6-8名患有重度心脏缺损[23]。根据WHO资料，全球每年约150万儿童出生时患有先心病，我国每年有13万以上的先心病患儿出生，7岁以下儿童中先心病患儿达54万。我国20世纪80年代逐步在全国范围内开展了青少年先心病的流行病学研究和人群防治工作。当前随着社会发展和生活水平的提高，先心病的流行病学也呈现出新的趋势和特点，促使许多学者开始关注并研究先心病当前社会环境的发病水平及分布特征，但尚缺乏系统及大范围的研究资料，而且全国各地先心病患病率报道差异较大，表现出先心病不同地区发病率不一的特点。陈雪辉等[24]对北京市2005-2009年新生儿先心病5年检出率进行分析，显示在北京市参加新生儿访视管理的435521人中，新生儿先心病1797人，5年平均检出率为4.13‰，总体呈上升趋势。陈秋红等[25]对青海省玉树、果洛地区海拔4000米以上25185名藏族少年儿童进行先心病现状调查显示总患病率为8.74‰，较20世纪80年度明显下降，但随年龄增大有增加趋势。动脉导管未闭是该地区最常见的先心病类型。赵光临等[26]研究深圳市2010-2011年胎儿及早期新生儿先心病的流行病学特征发现深圳市2010-2011年包括怀孕以来的先心病儿总发生率为58.97/万；单发的心脏畸形占86.93%，合并其它系统畸形的心脏畸形占13.07%，以合并染色体异常、神经系统和唇裂畸形为主。陈尚徽等[27]对2005-2006年安徽铜陵市城区产科分娩的活产儿至1岁时先心病发生率调查，显示先心病发生率12.01‰，其中7天内发现占49.2%，30天内发现占58.46%，90天内发现占89.23%。迄今为止湖南地区先心病发病及患病研究文献报道较少，尤其缺乏大规模流行病学调查研究。
综上所述，调查研究当前社会环境下儿童先心病的流行病学特征，并进行病因学分析研究，为先心病的防治提供重要依据，已成为当前医务工作者的一项重要工作。
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论文作者:刘震宇 综述,李杏莉 审校
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/27
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