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摘要：急性胆管炎是胆管系统急性细菌感染。胆管内的细菌以肠源性为主，包括需氧的革兰阳性和（或）阴性球菌或杆菌，以及厌氧菌。其中厌氧菌培养的阳性率近年有所升高，占20%～30%。胆管内致病菌对各种抗生素的敏感度存在个体差异，在细菌培养的同时要做药敏试验，取得胆汁后应立即涂片检验，观察大体菌种初步供选择抗生素时参考，一般先用较为广谱的在胆汁内浓度较高的头孢类第三代抗生素和甲硝唑。本文旨在探讨急性胆管炎的临床诊治。
关键词：急性胆管炎；
急性胆管炎是胆管系统急性细菌感染，多数继发于胆管结石，其次为胆管狭窄，胆管和壶腹部肿瘤，胆管内支架和胆管蛔虫，胆肠内引流和Oddi括约肌切开术后上升感染偶可引起[1]。
1分类及临床表现
1.1急性（化脓性）胆管炎
典型症状是腹痛、寒战高热和黄疸，即Charcot三联症。
1.2急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
1.2.1 Reynolds五联症
急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆囊炎的重型，故又称急性重症胆管炎（ACST），除Charcot三联症外，还出现休克和中枢神经抑制症状，即所谓Reynolds五联症[2]。
1.2.2腹痛
腹痛随梗阻部位而异，肝外梗阻绞痛明显，肝内梗阻常只有隐痛。
1.2.3高热
发热前多伴寒战，体温可达39～40℃甚至更高，肝内梗阻，常以寒战高热为主。
1.2.4黄疸
黄疸一般都较明显，但梗阻未超过半肝者可不明显。
1.2.5神经系统症状
主要表现为淡漠、嗜睡、神昏，亦可表现为躁动、谵妄、休克前往往先有脉率增快，继之血压下降，皮肤湿冷，可出现青紫或淤斑，此时剑突右下有不同程度的压痛、反跳痛等、腹膜刺激征，有时可触及肿大的胆囊[3]。
1.2.6病理表现
血白细胞计数升高以中性粒细胞为主、肝肾功能有不同程度的受损，有低氧血症、失水、电解质及酸碱失衡。
2检查及诊断
根据患者临床症状及体征，急性胆管炎诊断一般不难。
2.1检查
B超可在床边检查，对诊断可有帮助。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病情允许者可考虑ERCP、PTC、CT、MRCP等检查，ERCP、PTC既可定位、定性，又可接着先引流，待病情稳定后再择期确定手术；MRCP的优点是无创[4-6]。
2.2诊断
2.2.1具有Charcot三联征者即可诊急性胆管炎。
2.2.2在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征，具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎[7]。
2.2.3 B超或胆道造影，可发现胆管扩张的部位，梗阻或狭窄的部位和性质，有无肝脓肿，胆囊情况。
3治疗
3.1治疗原则
急性胆管炎的治疗原则是胆管减压引流和控制感染。
3.1一般治疗
3.1.1抗感染。
3.1.2解痉、镇痛、利胆，必要时可用度冷丁。
3.1.3胃肠减压，可减轻腹胀、呕吐及胆汁分泌的刺激。
3.1.4纠正休克。
3.2重症治疗
对于危重的老年急性胆管炎患者，尤其是AOSC病例，应当监测血流动力学指标，注意水电解质平衡，对抗生素治疗12～24h无效者则应当及时手术治疗，以胆管减压为目的[8，9]。
4小结
胆管内的细菌以肠源性为主，包括需氧的革兰阳性和（或）阴性球菌或杆菌以及厌氧菌。其中厌氧菌培养的阳性率近年有所升高，占20%～30%[10]。胆管内致病菌对各种抗生素的敏感度存在个体差异，在细菌培养的同时要做药敏试验，取得胆汁后应立即涂片检验，观察大体菌种初步供选择抗生素时参考，一般先用较为广谱的在胆汁内浓度较高的头孢类第三代抗生素和甲硝唑。
正常胆管中没有或仅有极少数细菌生长，因为少量经门静脉进入肝内的细菌很快可被肝脏网状内皮系统清除，少数漏网者进入胆管后亦可随胆流排入十二指肠。正常情况下细菌经胆管逆流而上的可能性也很小，因为Oddi括约肌可能有效地阻挡。当胆管梗阻胆流不畅，Oddi括约肌功能异常，胆肠之间存在病变或手术造成的异常通道如内瘘、胆肠吻合术时，胆汁培养每有不同程度的阳性率。行选择性胆囊切除的患者中，胆汁培养的阳性率约10%，当伴胆囊收缩功能障碍或伴有胆管结石时阳性率可升至20%～50%，发作2d内手术的急性胆囊炎患者，其胆囊胆汁或胆囊壁细菌培养的阳性率高达8l%[11，12]。急性胆管炎患者胆汁细菌培养的阳性率可高达100%，恶性肿瘤引起的胆管梗阻其胆汁培养阳性率较低。
当造成梗阻后，梗阻以上胆管扩张，内压急剧上升，当压力超过20cmH2O时，细菌、毒素即可通过肝静脉和肝周淋巴管进入体循环，导致菌血症、败血症，引起全身性感染和多器官功能损害[13]。病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管破裂形成肝脓肿胆管门静脉瘘、胆管出血、胆沙性血栓。感染细菌主要为革兰阴性的大肠杆菌、克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌和革兰阴性的粪链球菌、肠球菌、合并厌氧菌感染者不少，往往是多种细菌混合感染。
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论文作者:李黎洁
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/6
标签：胆管论文; 细菌论文; 胆汁论文; 胆管炎论文; 胆囊炎论文; 胆囊论文; 厌氧菌论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;